Actualidad en cardiología clínica - Septiembre 2019

Sacubitrilo/valsartán, ¿cuanto antes mejor?

Actualidad en cardiología clínica - Septiembre 2019

En las últimas décadas, hemos asistido al cambio drástico del manejo de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), con la incorporación de nuevos fármacos que aportan beneficios pronósticos actuando en diferentes vías fisiopatológicas para combatir la activación neurohormonal persistente y deletérea que ocurre en esta patología: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina (ARA-II), betabloqueantes (BB), antagonistas del receptor de aldosterona (ARM), ivabradina, hidralacina más nitratos y, el más recientemente incorporado, sacubitrilo/valsartán (SV).

Desde un punto de vista fisiopatológico, en general, en el esquema terapéutico de la IC-FEr, se recomienda actuar sobre todas estas vías1 (sistema nervioso simpático, sistema renina angiotensina, sistema de péptidos vasoactivos), por el beneficio pronóstico sumatorio que se consigue con esta estrategia. SV es el único fármaco que actúa en varias de las dianas terapéuticas que son objetivo en IC-FEr, incluyendo la vía de los péptidos natriuréticos a través de la inhibición de la neprilisina.

En el estudio PARADIGM-HF, la sustitución de enalapril por SV demostró una reducción adicional del 20% en mortalidad cardiovascular, 16% en mortalidad total y 21% en las hospitalizaciones por IC en un amplio grupo de pacientes con IC-FEr crónica, tratamiento optimizado y sintomáticos2, consiguiendo su inclusión en guías clínicas con indicación clase Ib3.

Tras estos resultados, su uso se ha ido extendiendo tanto en clínica como en investigación, con datos nuevos que nos han permitido afianzar su eficacia y seguridad y ampliar su utilidad a otros escenarios clínicos no contemplados inicialmente.

El estudio PIONEER-HF con 881 pacientes hospitalizados por IC, demostró la superioridad de SV frente a enalapril reduciendo un 29% los niveles de propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) a las 8 semanas y, aunque se trataba de un objetivo exploratorio, una mejoría en el combinado de muerte, hospitalizaciones por IC y necesidad de asistencia ventricular o inclusión en lista de trasplante4. Estos datos completan la información aportada previamente en el estudio TRANSITION5 sobre la factibilidad y seguridad del inicio fármaco durante la hospitalización. El 52% de los pacientes del PIONEER-HF eran naive y, en un 65% de ellos la IC fue de debut, manteniéndose el beneficio del fármaco en estos subgrupos.

Los mismos resultados se han corroborado en relación a estas dos subpoblaciones con datos recientes del estudio TRANSITION6, que incluyó un 33 % de pacientes naive y un 29% de pacientes con IC de novo. En ambas poblaciones no solo se replican los resultados de seguridad con SV en pacientes hospitalizados, sino que se aportan otros datos relevantes sobre la respuesta del miocardio al fármaco, observándose tanto en los pacientes naive como de novo una mayor reducción de troponinas y péptidos natriuréticos frente a los no naive y a los pacientes con IC previa. Estos resultados posiblemente nos sugieren que, en estos subgrupos, al encontrarse en general en una fase menos avanzada, existe una mayor capacidad de recuperación miocárdica y un posible enlentecimiento de la progresión de la enfermedad con este tratamiento, pues recordemos que la elevación de estos biomarcadores implica peor pronóstico7,8.

Estos resultados han llevado a promover una ampliación del espectro de uso del fármaco en el recientemente publicado documento de consenso que supone una actualización de las guías previas de IC de 20163. En él, se recomienda considerar el uso de SV en primera línea en pacientes hospitalizados por descompensación de IC o de novo para reducir eventos adversos y simplificar el manejo. En los pacientes ambulatorios se mantienen las recomendaciones, y se añade que SV es seguro y eficaz en un amplio espectro de pacientes con IC-FEr, incluidos pacientes naive9. En cuanto a combinaciones, se refleja que la más eficaz para reducir mortalidad es: SV, BB y ARM.

En definitiva, disponemos de un fármaco para usar en primera línea en un amplio grupo de pacientes, con marcado beneficio pronóstico que resulta incluso mayor si implementamos el tratamiento en una fase más precoz de la enfermedad.


Referencias

  1. Marti CN, et al. Medication dosing for heart failure with reduced ejection fraction - opportunities and challenges. Eur J Heart Fail. 2019 Mar;21(3):286-296.
  2. McMurray JJ, et al. PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin- neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004. 
  3. Ponikowski P, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129-2200.
  4. Velazquez EJ, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019; 380:539-548.
  5. Wachter R, et al. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITIoN study. Eur J Heart Fail. 2019 may 27.
  6. Senni M, et al. In-hospital initiation of sacubitril/valsartan in stabilized patients with heart failure and reduced ejection fraction naive to renin- angiotensin system blocker: an analysis of the TRANSITIoN study. Moderate Poster Session – Chronic heart failure. ESC HF 2019.
  7. Lyons KS, et al. High-sensitivity troponin T is detectable in most patients with clinically stable heart failure. Br J Cardiol. 2014; 21:33-6.
  8. Masson S, et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol. 2008;52(12):997-1003.
  9. Seferovic PM, et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019.