Interesante estudio multicéntrico, en el que se evalúa el papel de la inclusión o no, de los nuevos marcadores de riesgo de muerte súbita, basados en la realización de estudios de resonancia magnética cardiaca (RMC), en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH).
En las pasadas dos últimas décadas, la mortalidad en la miocardiopatía hipertrófica se ha reducido de forma muy considerable, por dos hechos fundamentales: la disponibilidad del desfibrilador implantable (DAI), y la identificación de marcadores de alto riesgo arrítmico que permitan identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo arrítmico, que por tanto puedan beneficiarse más de tal terapia. Obviamente, en aquellos pacientes que han presentado una muerte súbita recuperada o arritmias ventriculares sostenidas malignas, el implante de un DAI está fuera de toda duda, siendo más dificultosa la decisión de implantarlo en pacientes en prevención primaria.
Desde el año 2003 y hasta el año 2020, la decisión fundamental para implantar un DAI se ha basado en dos estrategias fundamentales: a) la "americana", en la que dicha decisión se fundamenta en la presencia de al menos un factor de riesgo mayor (historia familiar de muerte súbita, hipertrofia de mas de 300 mm, síncope inexplicado, 3 o más taquicardias ventriculares no sostenidas en 24-48h de monitorización); b) la "europea", basada en una fórmula de regresión logística que incorpora 7 variables del paciente (máximo espesor de pared ventricular, diámetro auricular, gradiente máximo de tracto de salida izquierdo, historia familiar de muerte súbita, taquicardias ventriculares no sostenidas, y síncope inexplicado) y que estima el riesgo de muerte súbita a 5 años, considerando al DAI como indicado o a considerar, para aquellos pacientes con riesgo alto (de ≥ 6% a 5 años), o intermedio (entre 4 y 6% a 5 años), respectivamente. El esquema europeo, no tiene en consideración el papel de nuevos marcadores de riesgo de muerte súbita que han emergido desde la realización extensiva de estudios de resonancia magnética en estos pacientes (aneurismas apicales, fibrosis de ≥ 15% de la masa miocárdica, y FEVI menor del 50%).
Recientemente, en el año 2020, las nuevas guías americanas, sí que incorporan como factores de alto riesgo los citados marcadores de alto riesgo derivados de los estudios de resonancia. El estudio de Rowin y colaboradores, es un estudio retrospectivo realizado en 1149 pacientes (47 ± 16 años, 66% hombres, 75% en clase NYHA I o II, con hipertrófia máxima de 21 ± 6 mm) con miocardiopatía hipertrófica de 6 centros de referencia de esta patología en EEUU, Canada y Reino Unido, y a los que se implantó un DAI en prevención primaria entre 2000 y 2019 por presentar criterios de alto riesgo. En dicho estudio, los investigadores evalúan el impacto de los nuevos marcadores basados en resonancia, en la estratificación de riesgo de muerte súbita para la selección de pacientes de alto riesgo tanto con el modelo "americano" de 2020, como con el "europeo". El 14% (162) de los 1149 pacientes en los que se implantó un DAI siguiendo el modelo "americano", presentaron terapias apropiadas del DAI, un 30% de ellos con múltiples terapias, y sin diferencias entre aquellos con un factor de riesgo o con más de uno como indicación del implante. En el 70% de los 162 pacientes, el DAI se indicó por los criterios clásicos, mientras el resto se basó exclusivamente en criterios de resonancia. De forma destacable, las terapias apropiadas del DAI no difirieron en función de si los criterios usados fueron los clásicos o los nuevos de resonancia (15% vs, 14%, p=0,39). De los 162 pacientes con terapias apropiadas basadas en el modelo "americano", el 41% (67 pacientes) hubiesen sido clasificados como de bajo riesgo por el modelo "europeo", y por tanto no hubieran recibido un DAI. De ellos, el 16% (11 pacientes) recibieron el DAI exclusivamente por criterios de resonancia, ausentes en el modelo "europeo". De los 162 pacientes con terapias apropiadas, el 22% (35) tuvieron un riesgo intermedio con el modelo "europeo", de los cuales 10 recibieron el DAI sólo por criterios de resonancia; y sólo el 37% (60 pacientes), tuvieron un riesgo alto con el modelo "europeo".
Por tanto, un tercio de los pacientes con terapias apropiadas recibieron el DAI por presentar criterios de riesgo derivados de la resonancia, solos o en combinación con otros criterios de riesgo, con una incidencia de terapias similar entre aquellos con indicación por criterios clásicos o por criterios de resonancia. Ésto lleva a inferir que los criterios de resonancia deberían jugar un papel importante en la estratificación del riesgo arrítmico de pacientes con miocardiopatía hipertrófica, y son responsables de la diferente sensibilidad del modelo "americano" de 2020 y el "europeo" a la hora de identificar a los pacientes de alto riesgo. En este estudio, dos tercios de los pacientes con terapias apropiadas presentaban bajo o intermedio riesgo según el modelo "europeo", y sin embargo el 40% de los de bajo riesgo por el modelo "europeo" y terapias apropiadas, tenían criterios de riesgo por resonancia.
Pese a la limitación de incluir sólo a pacientes de centros de referencia, y por tanto con un sesgo de selección de pacientes de mayor riesgo, y el carácter retrospectivo del análisis, el estudio pone en entredicho el valor del modelo "europeo" de estratificación de riesgo de muerte súbita, enfatizando la necesidad de incorporar los nuevos criterios de riesgo basados en estudios de resonancia.
Importance of newer cardiac magnetic resonance–based risk markers for sudden death prevention in hypertrophic cardiomyopathy: An international multicenter study. Heart Rhythm 2022. Doi: 10.1016/j.hrthm.2021.12.017
