Este estudio evalúa la eficacia y seguridad de la utilización de un sensor de contractilidad intracardiaco para la optimización automática de la terapia de resincronización cardiaca.
El estudio de Brugada y colaboradores evalúa la eficacia y seguridad de la utilización de un sensor de contractilidad intracardiaco para la optimización automática de la terapia de resincronización cardiaca, en un estudio prospectivo, aleatorizado, con doble enmascaramiento, multicéntrico y de no inferioridad respecto a la optimización individualizada mediante ecocardiografía.
A pesar de los beneficios bien establecidos de la terapia de resincronización cardiaca en la mayoría de pacientes con indicación establecida para tal terapia, a día de hoy persiste un porcentaje de entre un 25 y un 33% de los pacientes a los que se implantan tales dispositivos pero resultan no respondedores. La optimización de un intervalo AV y VV subóptimo en un paciente individual representa una de las causas corregibles más comunes para conseguir la respuesta a la terapia, algo que se ha venido haciendo ayudados de técnicas ecocardiográficas, pero que requiere operadores expertos, consume mucho tiempo y recursos y no está disponible de forma universalizada. Además, los resultados no son superiores a una programación empírica, probablemente debido al hecho de que con la ecocardiografía se optimiza en una situación de reposo y puntual, y no se puede extrapolar a la situación de ejercicio ni se puede adaptar espontáneamente a los cambios evolutivos estructurales y funcionales cardiacos más allá de la programación tras la optimización. El desarrollo de diversos algoritmos automáticos de optimización en los dispositivos, está siendo fruto de intensa investigación en los últimos años. Uno de estos sistemas automáticos de optimización de la terapia de resincronización cardiaca, es el sistema SonR, basado en un sensor de contractilidad que contiene el cable posicionado en la aurícula derecha, cuya eficacia y seguridad ha sido evaluada en el estudio RESPOND-CRT.
El sensor de contractilidad SonR, es un microacelerómetro incorporado en la parte distal del cable auricular, que detecta las vibraciones del miocardio. Se ha demostrado previamente, como la máxima señal detectada, que ocurre durante la fase de contracción isovolumétrica y corresponde a la contractilidad cardiaca, se correlaciona con la máxima dP/dt del ventrículo izquierdo, como medida de la contractilidad miocárdica. En función de la señal detectada, el software específico del dispositivo ajusta de forma semanal automáticamente el AV y VV óptimo, tanto en reposo como en ejercicio.
El estudio RESPOND-CRT incluyó a 998 pacientes a los que se realizó un implante de un dispositivo de resincronización cardiaca con desfibrilador (Paradym RF SonR 9770, LivaNova), incluyendo un cable auricular de fijación activa que incorpora el sensor SonR, procedentes de 125 hospitales de 12 países. Los pacientes fueron aleatorizaron (2:1) a recibir una optimización automática dinámica semanal basada en la tecnología SonR de la terapia de resincronización cardiaca (670 pacientes) o bien a que la optimización de los intervalos VV y AV se realizase mediante técnicas ecocardiográficas (328 pacientes). La edad media de los pacientes fue de 67 años, un 96% estaban en clase NYHA III, y la FEVI media fue del 29,5%, con una anchura media de QRS de 160,5 ms. Los grupos resultaron comparables. El cable auricular específico se pudo implantar sin complicaciones en el 99,8% de los pacientes incluidos. El objetivo primario de eficacia del estudio, fue evaluar la tasa de respondedores a la terapia al año de seguimiento según el compuesto clínico de Packer, y el de seguridad fue el obtener más de un 94% de pacientes libres de complicaciones agudas y 94% de complicaciones crónicas relacionadas con la punta del cable auricular, el que lleva incorporado el sensor.
Respondieron a la terapia el 75% de los pacientes en el grupo de optimización automática y el 70,4% del grupo optimizado mediante ecocardiografía (p<0,001 para un margen de no inferioridad del 10%). Por otra parte, un 98,5 y 99,8% de los pacientes a los que se implantó el cable auricular con el sensor no presentaron complicaciones agudas o crónicas respectivamente relacionadas con dicho cable. De forma combinada como objetivo secundario, la mortalidad total y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca no difirieron entre los grupos al año de seguimiento (14,2% vs. 17,6%, en los grupos SonR y con eco, respectivamente), pero en el grupo de pacientes con optimización automática se objetivó una reducción en el largo plazo del 35% del riesgo de hospitalización debida a insuficiencia cardiaca, durante un seguimiento medio de 548±190 días. El beneficio en favor de la tecnología de optimización automática se observó en la gran mayoría de los subgrupos preespecificados, siendo especialmente llamativo en los pacientes con fibrilación auricular, en los que el 70,2% de los del grupo de optimización automática respondieron a la terapia, comparado con el 48,1% de respondedores en el grupo con optimización por ecocardiografía. Algo similar ocurrió también en los pacientes con insuficiencia renal (61,9% vs. 46,3% de respondedores, respectivamente). Recordar que el estudio tuvo un diseño de no inferioridad, y comentar que no se observó superioridad de la tecnología SonR respecto a la optimización por eco, algo que deberá evaluarse en un estudio diseñado a tal efecto.
Brugada J et al. Contractility Sensor-guided Optimization of Cardiac Resynchronization Therapy: Results from the RESPOND-CRT Trial. Eur Heart J 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehw526
