Exploramos los hallazgos del estudio OPTION, que evalúa la eficacia y seguridad del cierre de orejuela en pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular en un ensayo clínico aleatorizado.
El estudio OPTION (1) evaluó la eficacia y seguridad del cierre de orejuela con un dispositivo Watchman vs anticoagulación oral en 1600 participantes sometidos a ablación de fibrilación auricular. Los pacientes fueron seguidos durante 36 meses.
Un total de 803 pacientes fueron asignados al grupo de cierre de orejuela y 797 al grupo de anticoagulación oral (ACO). CHA₂DS₂-VASc medio 3.5 ± 1.3, ACOD en el 95%. 98,8% de cierre orejuela técnicamente exitoso (50 pacientes no intervenidos por motivos diversos). A los 3 meses, 81% sellado adecuado de la orejuela, e incidencia de trombo asociado al dispositivo del 1.9%. Los pacientes con Watchman se mantuvieron con ACO y ácido acetilsalicílico durante 3 meses y posteriormente antiagregación hasta completar 1 año. El análisis estadístico fue por intención de tratar.
Para comprender los resultados del estudio lo más importante es tener en cuenta los desenlaces primarios y sus resultados:
- El evento primario de seguridad fue un compuesto de sangrado mayor y sangrado no mayor clínicamente relevante (sangrado que requirió intervención médica, llevó a hospitalización, incrementó el nivel de atención o motivó una evaluación médica presencial), excluyendo los sangrados relacionados con el procedimiento. El análisis fue diseñado para evaluar la superioridad de las estrategias. Los resultados mostraron que el evento primario ocurrió en el 8.5% de los pacientes del grupo de cierre de orejuela frente al 18.1% en el grupo de ACO, con una diferencia estadísticamente significativa.
- El evento primario de eficacia fue un compuesto de muerte por cualquier causa, ictus o embolismo sistémico, y se evaluó para no inferioridad. 5.3% de los pacientes del grupo de cierre de orejuela y 5.8% de los pacientes del grupo de ACO, lo que resultó significativo para demostrar no inferioridad. A los 36 meses de seguimiento, se registraron 29 muertes en el grupo de cierre de orejuela y 34 en el grupo ACO, con 9 y 10 ictus, respectivamente. En cuanto al embolismo sistémico, 2 pacientes en el grupo de cierre de orejuela y 1 en el grupo ACO. La incidencia de ictus fue del 1.2% vs 1.3% respectivamente.
- Como objetivo secundario, se evaluó el sangrado mayor, incluyendo aquellos relacionados con el procedimiento. Los sangrados mayores, incluidos los procedimentales, se presentaron en el 3.9% de los pacientes del grupo de cierre de orejuela y en el 5% de los pacientes del grupo de ACO, alcanzando significación para no inferioridad. Sin embargo, no se alcanzó significación para superioridad en este ítem.
A pesar de que el OPTION ofrece datos valiosos sobre una alternativa a la anticoagulación, ha generado un gran debate en la comunidad sobre algunas limitaciones, con algunos expertos señalando errores metodológicos y el consecuente riesgo de sobretratamiento. Entre ellos destacan:
-Diseño del estudio. En primer lugar, el objetivo primario es evidente, pues el sangrado es una consecuencia directa, conocida e inevitable del tratamiento que recibe sólo uno de los grupos. Además, en la metodología inicial se asume una incidencia del evento primario del 10% y un margen de no inferioridad del 5%. Si los eventos (por ejemplo, los ictus) en ambos grupos tuvieran una incidencia menor del 5%, pero diferente entre ellos, podría declararse la “no inferioridad” sin serlo realmente.
Por otro lado, no hay estudios que demuestren diferencias de mortalidad con cierre de la orejuela. Así, al incluir en el objetivo primario de eficacia (un objetivo de no inferioridad) los eventos de mortalidad por todas las causas (frecuentes en ambos grupos de tratamiento y de incidencia similar) junto con eventos isquémicos (menos frecuentes), se facilita la obtención de la no inferioridad.
-La tasa de eventos y el riesgo de ictus fue bajo en los dos brazos. Este hecho, esperable en una cohorte post-ablación, podría indicar que el estudio estuvo infra dimensionado y facilitaría la demostración de no inferioridad (ya que ambos grupos presentan un bajo riesgo, con o sin intervención), sin que esto implique un beneficio clínico real.
-El objetivo principal no considera los sangrados relacionados con la intervención. Este riesgo no es considerado, a pesar de que los pacientes están obligados a enfrentarse a él por la naturaleza del procedimiento. En el análisis secundario de sangrado mayor (que sí considera los sangrados procedimentales), no se demuestra la superioridad de la estrategia de cierre de orejuela, sino sólo la no inferioridad, con diferencias poco destacables en las tasas de sangrado (3,9% frente al 5%), lo cual resulta algo insatisfactorio.
Conclusión: Aunque el estudio OPTION aporta datos relevantes y podría abrir una nueva opción de tratamiento para pacientes seleccionados, las dudas sobre su robustez metodológica nos obligan a ser cautos al considerar su aplicación generalizada. Los resultados respaldan la seguridad de la técnica y sientan las bases para una nueva indicación, pero su beneficio sistemático en pacientes sometidos a ablación aún no está confirmado. Una vez más, la individualización será clave para seleccionar a los pacientes que realmente puedan beneficiarse del cierre de orejuela concomitante a la ablación
Referencia:
- Wazni OM, Saliba WI, Nair DG, et al. Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. Published online November 16, 2024:NEJMoa2408308. doi:10.1056/NEJMoa2408308
Autor: Dr. Alvaro Lorente Ros. Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias.
Revisor: Dr. Jorge Toquero. Unidad de Arritmias. Hospital U. Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.
