El estudio de Ladejobi y colaboradores es un trabajo retrospectivo de un centro norteamericano en el que analizan el pronóstico a largo plazo de pacientes que sobreviven a una muerte súbita originada por una causa reversible y determinan los efectos de implantarles un desfibrilador automático.
En nuestro medio, el implante de desfibrilador automático (DAI) como terapia de prevención secundaria representa cerca de la mitad de las indicaciones de esta terapia. Estudios clásicos como el AVID, el CASH y el CIDS apuntalaron la indicación de implantar un DAI en aquellos pacientes que habían sufrido una arritmia ventricular maligna no desencadenada por causas reversibles, al observarse un beneficio en términos de mortalidad respecto al tratamiento con fármacos antiarrítmicos. Pese a la publicación de guías actualizadas para el tratamiento y prevención de las arritmias ventriculares y la muerte súbita, dicha indicación no se ha matizado, permaneciendo vigente a día de hoy. A pesar de ello, son muchos los pacientes que pese a sufrir una muerte súbita abortada por una causa potencialmente reversible (trastornos electrolíticos, metabólicos, síndrome coronarios agudos, inicio de fármacos antiarrítmicos…), terminan recibiendo un DAI, y ello en gran medida es debido a que surgen las dudas sobre la mejor medida a adoptar a la hora de proteger al paciente con este perfil. Por ejemplo, en pacientes con un síndrome coronario agudo que sobreviven a una muerte súbita, la tasa de implantación de DAI en diferentes momentos en estas últimas dos décadas ha variado entre un 15% y hasta un 60%, y al observar las características de los pacientes a los que se implantó un DAI, no difieren de las de los pacientes a los que no, lo que refleja el desconcierto por falta de información actualizada respecto a lo que se debería hacer. Se estima por otra parte que las causas reversibles de muerte súbita representan la mitad de los casos, y pese a que las guías apoyarían que no se implantase un DAI, se estima que un 40% de los pacientes que sobreviven a tal evento, lo reciben. Lo cierto es que en el registro AVID, cuando se analizaron los pacientes que presentaron una causa reversible de las arritmias ventriculares, la mortalidad total en el seguimiento fue muy similar a la observada entre los pacientes con causa no reversible. Ello pone en duda que sólo por el hecho de considerar una potencial causa reversible como causa del evento fatal, el paciente no sea más susceptible a presentar futuros eventos arrítmicos fatales y que por ello el implante de un DAI podría mejorar su pronóstico. Factores como la susceptibilidad genética individual a presentar arritmias ventriculares posteriores, o por ejemplo la dificultad en corroborar que alteraciones electrolíticas tras una muerte súbita sean el origen o sean secundarias a las maniobras de resucitación avanzada, etc, son hipótesis plausibles que ayudarían a explicar estas dudas.
El estudio de Ladejobi y colaboradores, de la Universidad de Pittsburg en EEUU, trata de dar más luz a este dilema clínico. Realizan un análisis retrospectivo de pacientes mayores de edad de su centro atendidos por una muerte súbita, bien extra o intrahospitalaria entre los años 2000 y 2012, y que no llevaran ya implantado un DAI, y cuya causa se atribuyera a una caua reversible. En su análisis, tratan de determinar el papel del implante de un DAI en ellos. Utilizando la clasificación de causas reversibles del registro AVID, los 792 pacientes identificados supervivientes de una muerte súbita por potencial causa reversible, 441 presentaron un infarto agudo de miocardio o isquemia aguda como causa identificable, 160 presentaron anomalías electrolíticas, 103 trastornos metabólicos, 27 achacables a inicio de fármacos antiarrítmicos y 61 por el uso de drogas de abuso. Globalmente, los pacientes tuvieron una edad media de 61 años, con elevada carga de comorbilidades como cardiopatía isquémica (71%), diabetes (32%), hipertensión arterial (60%), o fibrilación auricular (30%). Durante un seguimiento medio de 3,8 años, el 40% del total de 792 pacientes, fallecieron, siendo pacientes más añosos, con mayor prevalencia de fibrilación auricular (40% en fallecidos vs. 22% en supervivientes), enfermedad arterial periférica (15% vs. 7%), enfermedad renal crónica (25% vs. 4%) o EPOC (42% vs. 24%), pese a no existir diferencias en la función ventricular izquierda. En los pacientes que fallecieron, la causa reversible de la muerte súbita índex fue menos habitualmente el infarto de miocardio, respecto a otras causas reversibles (39% vs. 67%, p<0,00).
El 26% (207 pacientes) del total de pacientes estudiados recibieron al alta del evento arrítmico un DAI, incluyendo el 54% de los que fueron revascularizados. Los que recibieron un DAI presentaron más frecuentemente cardiopatía isquémica (82% vs. 68%), con una peor fracción de eyección ventricular izquierda (38% vs. 47%) y la duración del QRS fue mayor (111 ms vs. 103 ms), sin diferencias estadísticamente significativas en el resto de variables analizadas. Comparado con los pacientes que no recibieron un DAI, a lo largo del seguimiento de 3,8 años comentado previamente, los pacientes que recibieron un DAI presentaron una menor mortalidad de firma significativa (HR 0,61, p<0,001) incluso tras ajustar por variables clínicas no balanceadas en la muestra y en los distintos subgrupos por edad, sexo o función ventricular. El único subgrupo de pacientes en los que el DAI no aportó beneficios de mortalidad fue el de los pacientes en los que el evento índex fue originado por un infarto de miocardio o isquemia aguda.
Los autores concluyen que el implante de DAI se asocia a una menor mortalidad total en los pacientes que sobreviven a un evento de muerte súbita de causa reversible excepto en aquellos en que esta es un infarto de miocardio, lo que plantea la necesidad de futuros estudios prospectivos multicéntricos que puedan dar luz definitiva a esta cuestión de suma importancia clínica y que eventualmente pueda determinar un cambio en las indicación de implante de DAI en prevención secundaria.
Ladejobi A et al. Implantable Defibrillator Therapy in Cardiac Arrest Survivors With a Reversible Cause. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018; doi: doi: 10.1161/CIRCEP.117.005940.
