Blog Actualizaciones Bibliográficas

¿Se están programando adecuadamente los desfibriladores implantables?

|

Estudio realizado en 3 centros norteamericanos en el que analizan el grado de adherencia de la programación de desfibriladores implantables con indicación de prevención primaria, a las guías de programación contemporánea de los mismos, basadas en estudios prospectivos, aleatorizados y multicéntricos.  

 

Es bien sabido que el desfibrilador automático implantable (DAI) representa la herramienta terapéutica fundamental para la prevención de muerte súbita en una amplia variedad de pacientes en alto riesgo de sufrir arritmias ventriculares malignas. El DAI cumple dicho papel tanto en pacientes que ya han sufrido arritmias ventriculares (prevención secundaria) como en aquellos que no las han sufrido pero que por sus características están en alto riesgo de sufrirlas (prevención primaria).

Por otra parte, existe abundante información relativa al efecto deletéreo que tienen en los pacientes las descargas del desfibrilador, tanto las apropiadas como también las inapropiadas (aquellas debidas a sobresensado de señales fisiológicas o no fisiológicas, o las debidas a arritmias no ventriculares), por lo que se ha trabajado de forma intensa en los últimos años elaborando importantes estudios prospectivos aleatorizados que han tratado de dar luz sobre la mejor forma de programar tales dispositivos tratado de reducir las descargas del DAI sin perjuicio de los resultados globales en los pacientes. En este sentido, ha cobrado mucho interés el concepto de descargas innecesarias, que son las descargas debidas a arritmias ventriculares no sostenidas, y que por tener un tiempo para la detección demasiado corto, terminan desencadenando una descarga del dispositivo que hubiera sido posible evitar prolongando tal tiempo de detección de la arritmia por el DAI.

En el año 2015, y con una actualización en el 2019, se elaboraron unas guías de programación de los DAIs basadas en los hallazgos favorables obtenidos en los citados estudios clínicos realizados, y que en resumen tratan de poner en valor la necesidad de programar los dispositivos con altas frecuencias de corte, con tiempos prolongados de detección de las arritmias, y programando los distintos algoritmos de minimización de sobresensados y discriminación de arritmias no ventriculares disponibles en cada tipo de dispositivo en función del fabricante del mismo. 

El estudio de Ananwattanasuk y colaboradores, es un estudio retrospectivo realizado en 3 centros norteamericanos en el que estudian a un total de 772 pacientes con implante de DAI en prevención primaria entre enero de 2014 y diciembre de 2016, analizando si en ellos se programó el DAI acorde a las recomendaciones de las citadas guías de programación, o por contra no fue así. Además, analizan el impacto de tal forma de programación tanto en el porcentaje de pacientes que recibieron terapias del DAI como en la mortalidad total, en un plazo de seguimiento de aproximadamente dos años.

La edad media fue de 63,3 años, dos tercios fueron hombres, la FEVI media fue del 27%, un 50% presentaban una miocardiopatía dilatada no isquémica, presentando historia de fibrilación auricular un tercio de los pacientes. El 90% tomaban beta-bloqueantes, un 57% IECAs, y sólo un 11% fármacos antiarrítmicos. El 45% de los dispositivos fueron DAIs de Boston Scientific, el 29% de Medtronic, el 20% de St Jude y el 6% de Biotronik.

Sólo un tercio de los pacientes estudiados (258 pacientes) tuvieron una programación acorde a las guías de programación. No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos, salvo una edad mayor en los pacientes con DAIs no programados según las guías (edad media de 64,8 vs. 60,3 años, respectivamente), y un seguimiento también algo mayor en dicho grupo (2,1 años vs. 1,9 años).

Globalmente, el 17,7% recibieron alguna terapia del DAI (ATP o descargas), el 10,1% recibieron alguna descarga y el 7% fallecieron en el seguimiento. En los pacientes con DAI de Medtronic, el porcentaje de los mismos con alguna terapia del DAI fue un 38% menor en relación a los pacientes con un DAI de Boston Scientific. En el análisis multivariante realizado, se observó que la programación acorde a guías de programación se asoció a una reducción del 53% del riesgo de presentar terapias del DAI (p<0,01) y una reducción del 50% de recibir una descarga del DAI (p =0,02). Así mismo, se observó que el riesgo de cualquier tipo de terapia del DAI o de descarga del DAI fue un 38% y 61% menor en las mujeres, y que la historia de arritmias supraventriculares se asoció a un aumento del riesgo de terapias del DAI de forma significativa (HR 2,05, p=0,03). El tipo de dispositivo (distinto fabricante) no se asoció a un mayor riesgo de terapias del DAI en el análisis multivariante. No se observaron diferencia de mortalidad significativas entre los dos grupos.

El estudio presenta algunas limitaciones a considerar para interpretar adecuadamente los resultados. Por supuesto su carácter retrospectivo no aleatorizado en el que la programación fue elegida por el médico responsable. También la inclusión de pacientes antes de la publicación de las citadas guías, lo que pudo incrementar el número de pacientes no programados acorde a las mismas. Por otra parte es interesante observar que los dispositivos de Medtronic presentaron con mucha mayor frecuencia que el resto una programación acorde a las guías, y ello puede ser debido a que en dichos dispositivos los parámetros nominales ya reflejan tal forma de programación en mayor medida que en el resto. Desde luego este hecho incita a pensar que el resto de fabricantes podrían ajustar tales parámetros nominales a tales recomendaciones para evitar programaciones inadecuadas. Posiblemente el seguimiento limitado evitó observar diferencias de mortalidad. 

Pese a todas estas limitaciones, el trabajo es interesante y es una llamada de atención importante.    

Ananwattanasuk T et al. Programming Implantable Cardioverter-Defibrillator in Primary Prevention: Guideline Concordance and Outcomes. Heart Rhythm 2020; doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.004.

#FrenarLaCurva