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Onda T positiva en aVR y eventos adversos en miocardiopatía hipertrófica

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Estudio unicéntrico que investiga el papel de la presencia de ondas T positivas en la derivación aVR en una cohorte de 421 pacientes consecutivos con miocardiopatía hipertrófica, en términos de evaluar su capacidad predictiva para el desarrollo de eventos arrítmicos y mortalidad.

Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica presentan un riesgo de desarrollar arritmias ventriculares malignas, que no es homogéneo en el total de pacientes con dicha patología. Por ello, se han identificado diversas variables clínicas, demográficas y ecocardiográficas, que tratan de identificar a aquellos subgrupos de pacientes que presentan un mayor riesgo de muerte súbita, y en ellos la estrategia preventiva ideal es el implante de un desfibrilador automático (DAI). Los marcadores de riesgo principales son: síncope inexplicado, historia familiar de muerte súbita, grosor máximo de pared ventricular mayor de 29 mm, presencia de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) y respuesta hipotensiva al ejercicio. En la práctica habitual a día de hoy, y como se refleja en las guías de práctica clínica europeas del año 2014, la utilización del HCM risk-SCD score, de mayor capacidad predictiva que los marcadores de riesgo clásicos, nos ayuda a predecir en un paciente individual el riesgo de muerte súbita a 5 años, lo que resulta de indudable ayuda a la hora de decidir si implantar o no un DAI a dicho paciente. Por otra parte, existen determinados fenotipos de la enfermedad con un riesgo arrítmico elevado más allá de la evaluación de riesgo basada en los criterios incluidos en los scores de riesgo, siendo un ejemplo la miocardiopatía hipertrófica con presencia de aneurismas apicales, o la presencia de áreas de fibrosis extensa ventricular. Por tanto, y pese a que los scores de riesgo son de gran ayuda para guiar nuestras decisiones en la estratificación de riesgo, no todos los pacientes en riesgo alto de eventos pueden ser identificados con las herramientas actuales evaluadas.

El trabajo de Ekizler y colaboradores estudia el valor predictivo de eventos arrítmicos y mortalidad en pacientes con miocardiopatía hipertrófica de un marcador no invasivo disponible en todos los pacientes, como es la presencia de ondas T positivas en la derivación aVR en el electrocardiograma basal de los pacientes. Dicha positividad se ha asociado a implicaciones pronósticas negativas en otras patologías cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca, o los síndromes coronarios agudos, pero es algo no estudiado en pacientes con miocardiopatía hipertrófica.

Los autores estudian de forma retrospectiva a 421 pacientes consecutivos (42% mujeres, edad media 51 años, 30% con enfermedad coronaria, grosor máximo medio de 20 mm, un tercio con un gradiente en tracto de salida mayor de 30 mmHg, 75% con miocardiopatía septal asimétrica, 29% con DAI en prevención primaria) con miocardiopatía hipertrófica diagnosticados entre 1999 y 2016 y sin eventos arrítmicos malignos previos. En su centro, el perfil de riesgo arrítmico de los pacientes se basó en el modelo de predicción de riesgo norteamericano (42,8% de los pacientes con al menos un factor de riesgo) y la calculadora de riesgo HCM risk-SCD score europea (score medio de 2,3 en la cohorte total estudiada). El objetivo primario del trabajo fue la presencia de eventos arrítmicos mayores (incluyendo la muerte súbita cardiaca, TV sostenida o FV, o terapia apropiada del DAI), siendo la mortalidad cardiovascular y total evaluadas como objetivos secundarios. La presencia de una T positiva se observó en 163 pacientes (38,7% del total). Tras un seguimiento medio de 6 años, el 12,6% de los pacientes sufrieron un evento arrítmico mayor, con un tiempo medio desde el diagnóstico al evento de 4 años. Para evaluar la influencia de la presencia de ondas T positivas en aVR en la ocurrencia del objetivo primario, se construyó un modelo multivariado (modelo 1) incluyendo la presencia del riesgo a 5 años de muerte súbita determinado por la calculadora de riesgo europea, y un segundo modelo (modelo 2) incluyendo la presencia de al menos un factor de riesgo mayor del modelo de riesgo norteamericano. En el modelo 1, sólo la presencia de ondas T positivas en aVR (HR 12,158, p <0,001) y el riesgo estimado de la calculadora de riesgo europea a 5 años (HR 1,105, p <0,003) resultaron predictores independientes del desarrollo de eventos arrítmicos mayores, y en el modelo 2 sólo la presencia de ondas T positivas en aVR (HR 12,323, p <0,001) y un número de factores de riesgo mayor de 0 (HR 3,58, p <0,001). Además, la presencia de ondas T positivas en aVR se asoció en el seguimiento con una mayor incidencia de mortalidad tanto cardiovascular como total. En su análisis final, los autores trataron de conocer si añadir esta nueva variable a los factores de riesgo convencionales aumenta la capacidad predictiva de riesgo, siendo el resultado afirmativo excepto en los pacientes con miocardiopatía apical.

Pese a las limitaciones inherentes a este estudio retrospectivo realizado en un sólo centro, parece más que razonable que se amplíe la investigación de este potencial nuevo marcador de riesgo en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, para su eventual consideración en modelos futuros actualizados de predicción del riesgo de muerte súbita.  

Ekizler FA et al. Usefulness of positive T wave in lead aVR in predicting arrhythmic events and mortality in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2020; 17: 1312-1319. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.03.030.