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Necesidad de Estimulación en Pacientes con Desfibrilador Subcutáneo

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Análisis de un registro prospectivo multicéntrico de pacientes a los que se implanta un desfibrilador subcutáneo, en el que se analiza la necesidad en el seguimiento, de cambio a un dispositivo que proporcione estimulación cardiaca por cualquier causa.

 El desfibrilador subcutáneo (S-ICD) es un dispositivo que se lleva implantando de forma comercial desde 2009 en ciertos países europeos, y desde 2013 en España. Surgió para paliar las complicaciones de los cables transvenosos de los desfibriladores automáticos convencionales (DAI). Tales complicaciones incluyen las que se producen en el implante, como perforaciones cardiacas, neumotórax, dislocaciones agudas o subagudas, como sobre todo las tardías, por disfunción estructural de los cables o por infecciones del sistema que obligan a extraer los sistemas completos, todo ello acarreando una no desdeñable morbi-mortalidad. Recientemente, el estudio prospectivo aleatorizado ATLAS, ha confirmado la superioridad del S-ICD en cuanto a las complicaciones relacionadas con los cables, como era esperable. Por otra parte, el estudio PRAETORIAN demostró la no inferioridad del S-ICD respecto al DAI transvenoso en pacientes en prevención primaria y secundaria en un objetivo combinado de terapias inapropiadas y complicaciones relacionadas con el dispositivo. Se observó una mayor tasa de complicaciones relacionadas con el dispositivo, sobre todo por los cables, en el grupo de DAI transvenoso, y por contra una mayor tasa de terapias inapropiadas en el grupo de S-ICD, si bien el modelo usado en el estudio carecía de los últimos avances para reducir las terapias inapropiadas, el algoritmo SMART Pass, que minimiza los problemas de sobresensado de onda T, principal causa de terapias inapropiadas.

  EL S-ICD es un dispositivo igual de eficaz que el DAI transvenoso para tratar las arritmias ventriculares malignas, pero carece de la posibilidad de estimulación cardiaca más allá de una estimulación post-choque transitoria. Por ello, el S-ICD no está indicado en pacientes con indicación de estimulación permanente o candidatos a terapia de resincronización cardiaca. Además, no puede administrar estimulación antitaquicardia, herramienta que permite minimizar los choques que reciben los pacientes. En este sentido, no obstante, una subanálisis del estudio PRAETORIAN, observó que la estimulación antitaquicardia no redujo el número total de choques que recibieron los pacientes del grupo de DAI transvenoso respecto al de S-ICD, si bien un menor número de pacientes recibieron choques, a igualdad de número de terapias apropiadas.

  Una de las barreras de la terapia con S-ICD para muchos clínicos, es la posibilidad de que una vez implantado el dispositivo, el paciente desarrolle una indicación de estimulación, situación que no puede resolver el S-ICD.

  El estudio de Gasperetti y colaboradores, del registro iSUSI de S-ICD, trata de dar luz a esta cuestión desde una importante cohorte de pacientes multicéntrica y prospectiva de implantes en vida real. Se incluyeron 1509 pacientes (edad media de 50,8 años, FEVI mediana del 38%, 3/4 partes hombres, un tercio isquémicos, un quinto con dilatadas no isquémicas, 15% con enfermedad renal crónica) a los que se implantó un S-ICD de forma consecutiva, en 22 centros europeos, y el objetivo primario fue la necesidad durante el seguimiento de un sistema de estimulación permanente o un DAI transvenoso, por cualquier causa. El 11,8% de los pacientes recibían al implante mas de un fármaco cronotropo negativo, y basalmente los pacientes en su conjunto tenían PR y QRS normales. Se realizó un seguimiento medio de 26 meses (13-43 meses). El 10,3% de los pacientes recibieron terapias apropiadas (96, taquicardias ventriculares monomorfas sostenidas y 59, fibrilación ventricular o taquicardias ventriculares polimórficas)  y el 9,3% inapropiadas.

  Un total de 41 pacientes (2,7% de ellos; 1,1%/paciente/año) requirió un dispositivo transvenoso durante el seguimiento, siendo la indicación más habitual la necesidad de estimulación por bradicardia (13 pacientes), seguido de la necesidad de terapia de resincronización cardiaca (10 pacientes), los choques inapropiados repetidos no corregibles (10 pacientes), la necesidad de estimulación antitaquicardia por taquicardias ventriculares lentas (3 pacientes, al 2,9% del total estudiado se les realizó ablación de taquicardia ventricular)), la infección/dislocación del dispositivo (4 pacientes), y la pérdida de sensado por amplitud muy baja de QRS (1 paciente). El tiempo a el implante del dispositivo transvenoso fue de 15,8 meses (12,3-23,8 meses), con un tercio del total implantados en el primer año de seguimiento (14 de los 41, de entre los 1509 pacientes (0,92% del total)).

Entre los predictores de necesidad de un dispositivo transvenoso se identificaron, de forma estadísticamente significativa, un IMC de mas de 30 (OR 2,57) y la enfermedad renal crónica (OR 2,67). Al considerar sólo los casos de necesidad de estimulación permanente o resincronización, la cardiopatía isquémica como sustrato, la edad avanzada y la enfermedad renal crónica, resultaron predictores independientes. Por contra, el estar con fármacos cronotropos negativos, no predijo la necesidad de un dispositivo de estimulación, y una FEVI conservado fue un factor protector.  

Los resultados están en línea con los informados en seguimientos a 5 años del registro EFFORTLESS, con incidencia del 2,8%, o del 3,1% en el estudio PRAETORIAN. Obviamente, la selección de pacientes previo al implante de S-ICD, que deben pasar un screening electrocardiográfico que ya excluye a pacientes con trastornos de conducción intraventricular avanzados, explica en parte la baja tasa de necesidad de dispositivos transvenosos que se observa en este y otros estudios de S-ICD. Por otra parte, en el estudio presente, la población estudiada no es equivalente a la de, por ejemplo, nuestro registro nacional de DAI, en el que es mucho más habitual la cardiopatía isquémica y mucho menos las canalopatías o enfermos con FEVI conservada, y este hecho también explica este bajo 2,7% de pacientes con cambio a dispositivo transvenoso.  

The need for a subsequent transvenous system in patients implanted with subcutaneous implantable cardioverter defibrillator. Gasperetti A et al. Heart Rhythm 2022; doi: 10.1016/j.hrthm.2022.06.030.