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Diagnóstico Diferencial en DAIs entre Taquicardias Ventriculares y Supraventriculares por la Respuesta a Estimulación Antitaquicardia no Exitosa

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Son muchos los criterios que, a lo largo de los años, se han desarrollado y publicado tratando de diferenciar las taquicardias ventriculares (TV) de las supraventriculares (TSV) detectadas por un DAI. De hecho, muchos de esos criterios se han ido progresivamente implementando en los criterios diagnósticos del DAI, siempre intentando incrementar la especificidad del diagnóstico, para evitar terapias inapropiadas sobre TSVs (especialmente taquicardias auriculares y fibrilación auricular – TA/FA), manteniendo una sensibilidad lo más cercana al 100%, para evitar no tratar aquellas taquicardias (TV) que realmente sí lo necesitan.

En este trabajo los autores aplican al DAI un concepto ampliamente empleado en la electrofiología: el intervalo postestimulación (PPI por sus siglas en inglés) y su diferencia con la longitud de ciclo de la taquicardia (PPI-TCL) indican la proximidad del lugar de estimulación al lugar de origen de la taquicardia, tanto en casos de macro-reentrada como en focales. Parten de la premisa lógica de que el PPI y el PPI-TCL tras una estimulación antitaquicardia (EAT) no exitosa serán mayores en caso de TSV (TA/FA) que en TV, dada la mayor lejanía desde la punta del electrodo ventricular, generalmente implantado en ápex de ventrículo derecho.

Para ello analizan la experiencia de un único centro canadiense y evalúan pacientes consecutivos con DAIs bicamerales (DR) o biventriculares (BiV), mayoritariamente isquémicos (71,6%) y en prevención primaria (69%). Emplean los electrogramas intracavitarios de un total de 155 pacientes (79 BiV y 76 DR), con un total de 39 episodios identificados en 20 pacientes durante un seguimiento de 23 meses. En esos episodios se administraron un total de 76 EAT (ráfagas o rampas), el 37% de ellas inapropiadas, de las cuales finalmente 51 (18 en TA/FA y 33 en TV) fueron analizadas tras aplicar estrictamente los criterios de exclusión. Excluyen aquellos casos en que: (1) La TCL antes y después de la EAT varió más de 50 ms, (2) la EAT finaliza el episodio, (3) al finalizar la EAT tiene lugar un evento estimulado ventricular a la frecuencia mínima programada, que imposibilita la determinación del verdadero PPI y (4) la EAT induce nuevos eventos ventriculares con cambios en la morfología del electrograma o aceleración de TCL. En todos los dispositivos se programó una EAT antes/durante la carga con un intervalo de acoplamiento del 88% para las TV rápidas (³188 lpm). En caso de prevención secundaria se programaron otras EAT (ráfagas y rampas) según decisión médica. El PPI sólo fue analizado en caso de que la EAT no terminase la taquicardia y una vez confirmado que los ventrículos son capturados durante la estimulación.

Como era esperable, el PPI medio fue significativamente mayor en caso de TA/FA que en caso de TV (693 ± 96 vs. 512 ± 88 ms, p<0,01), así como la diferencia PPI-TCL (330 ± 97 vs. 179 ±103 ms, p<0,01). Los mejores puntos de corte para diferenciar TA/FA vs. TV basados en curvas ROC fueron de 615 ms para el PPI y de 260 ms para PPI-TCL. Encontraron, sin embargo, 5 de 33 episodios de TV (15%) con un PPI ³ 615 ms, solapándose con el rango esperado para TA/FA. Los autores inciden en el hecho de que, a excepción de la disociación VA, no hay ningún discriminador aislado que tenga una sensibilidad y especificidad absoluta, sino que su uso en combinación añade valora a cada uno de ellos de forma aislada.

Alguna de las limitaciones del estudio son el carácter retrospectivo del mismo, el pequeño número de pacientes y episodios de EAT analizados, así como no haber incluido ningún paciente con doble taquicardia (p.ej., TV durante FA) para analizar el comportamiento del PPI. También el hecho de encontrar un 15% de verdaderas TV con largos PPI, en el rango de TA/FA. Los autores ofrecen algunas posibles explicaciones a este hallazgo, como la localización del sustrato para la TV en un punto muy lejano del de estimulación, tal como los segmentos laterales basales de ventrículo izquierdo, o la posibilidad de conducción inter-miocítica lenta y anisotrópica en el miocardio del ventrículo dilatado y fibrosado. Otra limitación es su no aplicabilidad a taquicardias por reentrada aurículo-ventriculres (nodales y por vías accesorias), si bien su probabilidad en pacientes portadores de DAI es muy inferior a la de TA/FA.

A pesar de que los autores emplean una población de pacientes con DAI DR o BiV para poder validar los episodios analizados, la gran ventaja del criterio analizado es su aplicabilidad en pacientes con DAI monocamerales, dado que tanto la confirmación de captura ventricular como la medición del intervalo PPI no requieren de un electrodo auricular. Así pues, y como no podía ser de otra forma, criterios electrofisiológicos a los que estamos tan acostumbrados como el PPI y el PPI-TCL, son aplicables también al ámbito de los DAI para ayudarnos a discriminar verdaderas TV frente a TSV en casos complejos.

 

Failed anti-tachycardia pacing can be used to differentiate atrial arrhythmias from ventricular tachycardia in implantable cardioverter-defibrillators

K. A. Michael et al. Europace (2015) 17, 78–83

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