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¿Es Planteable el Downgrade en Portadores de un Desfibrilador Biventricular si la Función Ventricular se Normaliza?

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Que la función sistólica ventricular izquierda mejora de forma sustancial en una considerable proporción de pacientes que reciben terapia de resincronización cardiaca, es una realidad clínica fuera de toda duda. Una importante proporción de pacientes que reciben tal terapia, por tener en el momento del implante una fracción de eyección severamente deprimida que les pone en riesgo sufrir arritmias ventriculares malignas (o bien por haberlas ya presentado), reciben además un desfibrilador en el mismo dispositivo.

No es infrecuente que muchos pacientes en prevención primaria que reciben un desfibrilador con terapia de resincronización cardiaca, no presenten terapias apropiadas y por el contrario puedan recibir inapropiadas, con los efectos deletéreos consecuentes en distintas esferas para el paciente. Pero además, como se ha comentado al principio, en una proporción de estos pacientes la función sistólica ventricular puede llegar a normalizarse, lo que previo al implante del dispositivo hubiese supuesto una ausencia de indicación para recibir un desfibrilador en los casos sin historia previa de arritmias malignas.

El trabajo de Ruwuald y colaboradores, un subestudio del estudio MADIT-CRT, trata de dar luz a varias interrogantes a este respecto: Por una parte, conocer si en pacientes que en el momento del implante con indicación tanto de desfibrilador como de terapia de resincronización cardiaca, es posible determinar cuales de ellos probablemente mejoren considerablemente la función ventricular hasta el extremo de “salir” de la indicación de implante de desfibrilador, lo que ayudaría considerablemente a decidir el tipo de dispositivo más adecuado que evitara los problemas de un hipotético sobretratamiento con sus problemas añadidos; por otro lado, conocer el riesgo de arritmias ventriculares malignas en aquellos pacientes que gracias a la terapia de resincronización cardiaca, presentan en el seguimiento una normalización de la función ventricular izquierda, lo que en caso de ser suficientemente reducido, podría apoyar la idea de la primera interrogante planteada, e incluso podría poner sobre la mesa la posibilidad de apagar la función de desfibrilador o en casos que requieran un reemplazo de generador, prescindir de esta terapia antitaquicardia manteniendo la terapia de resincronización cardiaca (downgrade).

En este trabajo se incluyen 752 pacientes asignados al brazo de terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador del estudio MADIT-CRT, que estaban vivos a los 12 meses de seguimiento tras la inclusión en el estudio clínico. Recordar que dicho estudio comparó la terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador versus desfibrilador exclusivamente, en una población de 1820 pacientes isquémicos y no isquémicos con función sistólica ventricular izquierda inferior al 31% y con un QRS mayor de 129 milisegundos. En estos pacientes se realizó un seguimiento adicional más allá del primer año tras la inclusión en el estudio, de 2,2 años, y los autores clasifican a los pacientes en tres categorías en función de si al año de estar recibiendo la terapia normalizaron la función ventricular izquierda (FEVI superior al 50%, 7,3% de los pacientes), si mejoró parcialmente (FEVI entre 36 y 50%, 79% de los pacientes) o no mejoró (FEVI menor del 36%). En su análisis, las variables predictoras de una normalización de la función ventricular al año del implante fueron: sexo femenino, el bloqueo de rama izquierda, ausencia de infarto previo, una FEVI basal mayor del 30%, un volumen telesistólico de ventrículo izquierdo menor de 171 ml y un volumen indexado auricular izquierdo menor de 46 ml/m2. Un 5% de los pacientes con normalización de la FEVI presentaron arritmias ventriculares en el seguimiento, si bien de forma llamativa, aquellos pacientes que tuvieron las 6 características citadas no presentaron ninguna arritmia ventricular durante el mismo. Sin embargo, en los pacientes con una mejoría intermedia de la FEVI, pese a un riesgo absoluto menor que en los que persistieron con FEVI severamente deprimida (30% con arritmias ventriculares), un 13% presentaron arritmias ventriculares en el seguimiento. Por el contrario, la tasa de terapias inapropiadas no difirió entre los pacientes con normalización o mejoría intermedia de la FEVI. Por cada unidad de incremento de la FEVI, se observó una reducción del 6% del riesgo de arritmias ventriculares en este estudio, y otras variables asociadas estadísticamente a un bajo riesgo de arritmias en el seguimiento fueron el sexo femenino, el bloqueo de rama izquierda, un IMC menor de 30 Kg/m2, el haber dejado el hábito tabáquico y la ausencia de arritmias ventriculares al implante.

Los autores, a la vista de los datos, comentan que en pacientes con un perfil clínico favorable para que normalicen la FEVI tras el implante de un dispositivo de resincronización cardiaca, podría plantearse no añadir desfibrilador debido a los mayores costes y riesgos, y el escaso beneficio potencial, o plantearse esta cuestión en el momento de un reemplazo electivo de generador siempre que se observe una FEVI normal y no haya presentado arritmias ventriculares en el seguimiento.

Obviamente, los datos provienen de un subanálisis con un número de reducido de pacientes en el grupo de normalización de la FEVI y con un seguimiento muy reducido, sólo 2,2 años de media, pero obviamente la idea está sobre la mesa, y estudios prospectivos diseñados a tal efecto darán luz definitiva sobre la mejor decisión a tomar tanto en el implante como en el momento de los recambios de dispositivo.

 

Left Ventricular Ejection Fraction Normalization in Cardiac Resynchronization Therapy and Risk of Ventricular Arrhythmias and Clinical Outcomes: Results from the MADIT-CRT Trial.

Ruwald MH et al. Circulation 2014; In Press.