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Análisis que observa que los pacientes con moderado-alto riesgo de eventos tromboembólicos sometidos a ablación de fibrilación auricular se asocian a mayor supervivencia y menor incidencia de eventos cerebrovasculares.

 

Interesante análisis de puntuación de propensión en el que se observa que los pacientes con moderado-alto riesgo de eventos tromboembólicos sometidos a ablación de fibrilación auricular se asocian, respecto a los pacientes con fibrilación auricular no sometidos a estos procedimientos, a una mayor supervivencia y a una menor incidencia de eventos cerebrovasculares.

Es bien conocido que la fibrilación auricular (FA), cuya incidencia y prevalencia son crecientes y representa una verdadera epidemia en los países desarrollados, se asocia de forma independiente a una mayor mortalidad y morbilidad, y gran parte de esa morbimortalidad viene determinada por el desarrollo de eventos tromboembólicos, especialmente cerebrales. Ensayos aleatorizados como el AFFIRM, fracasaron en demostrar, en su análisis de intención de tratar, superioridad del mantenimiento del ritmo sinusal respecto a una estrategia de control de la frecuencia cardiaca. Parte de este fracaso pudo estar relacionada con la errónea idea de que el paciente al que se restaura el ritmo sinusal ya no necesitara anticoagulación permanente, y a los efectos deletéreos de los fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, en el mismo estudio AFFIRM, un subanálisis on treatment dejaba claro que el beneficio de obtener el ritmo sinusal es evidente. 

Cada día, la ablación de fibrilación auricular se está ofreciendo a un mayor número de pacientes debido a los resultados favorables obtenidos, asociados a una tasa controlada de complicaciones. La ablación de FA es la estrategia más efectiva en mantener el ritmo sinusal y además tiene la bondad de evitar los efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos crónicos. El conocer si la ablación con catéter de la FA se asocia a un beneficio neto de mortalidad y de reducción de ictus, es un tema de enorme interés que desde luego solo será contestado con ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos. Mientras tanto, la información derivada de estudios observacionales es bienvenida, y nos puede ayudar a aproximarnos al problema.

El estudio de Saliba y colaboradores es un estudio observacional realizado en población de Israel, a través de un análisis de puntuación de propensiones (propensity match scores), en el que analizan datos de un sistema de salud que cubre a la mitad de la población. Identifican pacientes con diagnóstico al ingreso de fibrilación auricular (n = 43.026) entre enero de 2005 y finales de diciembre de 2015 y separan aquellos con ablación de FA (n = 1.015) respecto a aquellos en los que no se hace tal procedimiento (n = 42.026). Con tal población de estudio realizan un análisis de puntuación de propensiones emparejando cada caso con ablación de FA con entre 1 y 4 casos sin ablación de FA. El objetivo primario fue la ocurrencia de ictus o de accidente isquémico transitorio (AIT) en el seguimiento hasta el evento, la muerte, la pérdida de seguimiento o hasta junio de 2016. Como objetivos secundarios, la mortalidad por todas las causas, el ictus, y el AIT considerados individualmente. Realizan una comparación de 20 variables relevantes para el problema en cuestión, incluyendo la edad, sexo, medicaciones, comorbilidades variadas, puntuación CHA2DS2-VASc o área geográfica de procedencia, y en el análisis antes de la puntuación por propensiones se observa que los pacientes no sometidos a ablación de FA fueron mayores y con mayor frecuencia mujeres  e hipertensos. Entre los sometidos a ablación, fue mayor el uso de betabloqueantes, antiarrítmicos y anticoagulantes. Una vez realizado el emparejamiento (969 en el grupo de ablación de FA frente a 3.772 en el grupo sin ablación de FA), las 20 variables analizadas resultan balanceadas y sin diferencias significativas entre los grupos. De la muestra resultante, destacar que algo más de un tercio global fueron mayores de 75 años, casi dos tercios fueron varones, algo más del 60 % tomaban anticoagulantes al ingreso, un 15% tenían historia previa de ictus o AIT, y más del 70 % eran hipertensos. De forma muy relevante, el 83,4 % de los pacientes tenían un CHA2DS2-VASc de 2 o mayor. Es decir, que la población analizada es de moderado-alto riesgo. No se aportan el trabajo datos de eficacia aguda ni de patrón de FA, ni datos ecocardiográficos como tamaño de aurícula izquierda.

Respecto al objetivo primario, en el grupo de ablación la tasa de incidencia de ictus o AIT fue de 2,1 por 100-pacientes-año, muy inferior a la observada en el grupo sin ablación de FA (3,26 por 100-pacientes-año). Comparado con el grupo de no ablación el hazard ratio en el grupo de ablación para presentar un ictus o AIT fue de 0,61. Además, los resultados fueron similares al ajustar según la puntuación CHA2DS2-VASc. Tanto la mortalidad (7,26 frente a 4,66 por 100 pacientes-año), como la ocurrencia de ictus (2,56 frente a 1,73) o de AIT de forma aislada (0,98 frente a 0,54), presentaron unas tasas de incidencia anualizada superiores en el grupo sin ablación de FA. 

En definitiva, y con las limitaciones inherentes al diseño del estudio, los autores concluyen que los pacientes con alto riesgo sometidos a ablación de FA, presentan menor riesgo de eventos cerebrovasculares y mortalidad que los pacientes con FA tratados médicamente. Los resultados de estudios aleatorizados prospectivos confirmarán o desmentirán estos datos tan significativos clínicamente. 

Saliba W et al. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation is Associated with Reduced Risk of Stroke and Mortality: A Propensity Score-Matched Analysis. Heart Rhythm 2017; 14: 635-642.