A continuación, intentaré resaltar las principales características de la combinación de sacubitrilo-valsartán, que nos ayudarán a optimizar el tratamiento de nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) crónica sintomática con fracción de eyección reducida.
Hay 3 presentaciones:
- 24 mg/26 mg (dosis baja)
- 49 mg/51 mg (dosis de inicio)
- 97 mg/103 mg (dosis objetivo)
El algoritmo esquematiza la pauta de inicio y titulación de sacubitrilo-valsartán según las características de nuestro paciente. Recordemos que en aquellos pacientes con uso previo de IECA, debemos suspender su uso 36 horas antes del inicio de sacubitrilo-valsartán. En caso de uso de ARA-II, simplemente remplazaremos su uso por la combinación, sin necesidad de un periodo de lavado.
Tras la administración oral, los metabolitos del fármaco se excretan en orina y heces. Las alteraciones renales y hepáticas nos obliga a considerar ajustes de las dosis, como lo vemos en la Tabla.
Pacientes con edad avanzada
Son una población especial y no poco frecuente. La dosis debe estar en línea con la función renal. El efecto adverso más frecuente es la hipotensión sintomática. Es importante recordar que no debemos iniciarlo con PAS < 100 mmHg.
Pacientes con enfermedad renal crónica
En pacientes con insuficiencia renal (TFGe < 60 ml/min/ 1,73 m2), se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas de sacubitrilo/valsartán (24 mg/26 mg dos veces al día). Esta misma dosis se- ría la recomendada para iniciar tratamiento en pacientes con insuficiencia renal grave (TFGe < 30 ml/min/1,73 m2) aunque se debe usar con precaución en estos pacientes. No hay experiencia en pacientes con enfermedad renal en estadio final y no se recomienda su uso.
Unas publicaciones recientes de subanálisis del PARADIGM-HF han mostrado que sacubitrilo/valsartán ralentiza el deterioro renal comparado con enalapril, especialmente en pacientes diabéticos, y que mejoró las variables renales y cardiovasculares, incluso en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Este beneficio fue independiente de la función renal del paciente, incluso en pacientes con insuficiencia renal en estadio 3b.
Hipotensión arterial cuando monitorizamos al paciente
Debemos valorar los fármacos concomitantes, el estado de la volemia y la presencia de congestión en el paciente. Podemos reducir la dosis del diurético y revaluar. Si a pesar de esto persiste sintomático, se puede reducir temporalmente la dosis o incluso interrumpirla y posteriormente revaluar al paciente para un nuevo intento de titulación al alza de la dosis.
Hiperpotasemia
No se recomienda iniciar el fármaco con un nivel de potasio superior a 5,4 mmol/l. Debemos monitorizar los niveles de este electrolito especialmente en población con riesgo de insuficiencia renal, diabetes mellitus o hipoaldosteronismo.
En caso de hiperpotasemia, podemos valorar un ajuste de medicamentos concomitantes que la favorezcan o disminuir temporalmente la dosis del fármaco o incluso interrumpirlo con niveles de potasio superiores a 5,4 mmol/l.
Interacciones farmacológicas
Debemos recordar que sacubitrilo/valsartán está contraindicado en combinación con IECA porque puede aumentar el riesgo de angioedema. Antes de iniciar su uso, los IECA se deben suspender 36 horas antes.
Está contraindicada la combinación con aliskiren en pacientes con DM o con IR (TFGe < 60 ml/min/1,73 m2), y no se recomienda la combinación con ARA-II de forma simultánea.
Se recomienda precaución cuando se administre en combinación con estatinas, aunque no se ha observado interacción con simvastatina.
Precaución con la combinación con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, pues puede observarse reducción de la presión arterial.
En combinación con AINE, se recomienda monitorizar la función renal por riesgo del empeoramiento de su función.
Puntos clave en el seguimiento del paciente
- Monitorizar la presión arterial, el potasio sérico y la creatinina.
- En caso de hipotensión o hiperpotasemia superior a 5,4 mmol/l, valorar reducir la dosis o interrumpir el tratamiento, según sea conveniente.
- El BNP no es un biomarcador adecuado para valorar la IC en pacientes tratados con este fármaco.
- En la práctica clínica, recordar que sacubitrilo-valsartán tiene un manejo similar al de un IECA.
Referencias
- Vardeny o et al. Eur J Heart Fail.2016;18:1228-34.
- Jhund PS et al. Eur Heart J. 2015;36:2576-84.
- Vardeny o et al. J Card Fail. 2016;22:S34.
- Novartis Europharm Limited. Ficha Técnica de Entresto [citado 1 Nov 2016]. Madrid: AEMPS; 2016. Disponible en: www.aemps.gov.es
- Damman K et al. JACC Heart Fail. 2018;
- Packer M et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018
- Yancy CW et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71(2):201-30.
