Sacubitrilo-valsartán es el primer fármaco de su clase autorizado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) sintomática (NYHA II-IV) con fracción de eyección (FE) reducida (≤ 40%).
El estudio PARADIGM- HF demostró que en estos pacientes el uso de sacubitrilo-valsartán (97 mg/103 mg dos veces al día) frente a enalapril (10 mg dos veces al día), añadidos al tratamiento estándar redujo un 20% la tasa de muerte u hospitalización (objetivo primario), disminuyendo la tasa de mortalidad del 16% tras una mediana de seguimiento de 27 meses1.
Basado en estos resultados obtenidos frente a enalapril, uno de los tratamientos estándar de la IC, la EMA y la FDA autorizaron en 2015 la utilización de sacubitrilo-valsartán en IC sintomática con FE reducida. Posteriormente tanto las guías de IC de la ESC como las de la ACC/AHA otorgaron una recomendación clase I con nivel de evidencia B para el uso de sacubitrilo-valsartán en IC con FE reducida2,3.
La introducción de nuevos fármacos en IC a nivel ambulatorio requiere seguir algunas precauciones para trasladar los resultados positivos de los ensayos clínicos a los pacientes de forma segura.
El principal gasto sanitario asociado al tratamiento de la IC se deriva de las hospitalizaciones, y sacubitrilo-valsartán redujo las hospitalizaciones por IC desde el primer mes de tratamiento, y demostró mejoría en la calidad de vida4.
A quién tratar
El estudio PARADIGM-HF incluyó pacientes con IC sintomática y péptidos natriuréticos elevados, manejados a nivel ambulatorio y tratados de forma estable con IECA/ARA-II. Es importante verificar las cifras de tensión arterial (PAS ≥ 100 mmHg), potasio (≤ 5,4 mmol/l) y función renal (TFGe ≥ 30 ml/min/1,73 m2) previo a su inicio.
La IC es una enfermedad progresiva, por lo que cuanto antes tratemos de forma óptima al paciente, mayores beneficios obtendrá a largo plazo. El 70% de los pacientes incluidos en el estudio PARADIGM-HF se encontraban en clase funcional NYHA II, y según el análisis de sub-grupos preespecificado fueron estos quienes mayor beneficio absoluto obtuvieron, lo que refuerza la importancia de optimizar el tratamiento en fases precoces.
Un análisis post hoc reciente ha mostrado que, en comparación con enalapril, sacubitrilo/valsartán mejoró de manera significativa casi todos los parámetros del cuestionario KCCQ tanto en las esferas física como social, particularmente en la capacidad de los pacientes para mantener relaciones íntimas/sexuales y en tareas domésticas. Los beneficios para la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) se observaron desde los ocho meses hasta el final del seguimiento.
Cómo tratar (inicio del tratamiento y titulación)
La dosis recomendada de inicio de sacubitrilo-valsartán es 100 mg (49 mg/51 mg) dos veces al día (Figura); en pacientes tratados con IECA se debe realizar un periodo de lavado de 36 horas para evitar potenciar el riesgo de angioedema por inhibición combinada de la degradación de bradicinina5.
El estudio TITRATIoN demostró que es posible utilizar una estrategia más conservadora en pacientes previamente tratados con dosis bajas de IECA o ARA-II, proponiéndose una dosis inicial de 50 mg (24 mg/26 mg) dos veces al día, escalando al cabo de 3-4 semanas a 100 mg (49 mg/51 mg) dos veces al día6. El objetivo en todos los casos debe ser alcanzar la dosis de 200 mg (97 mg/103 mg) dos veces al día, siempre que sea posible.
Aspectos prácticos del seguimiento ambulatorio
Es importante tener en cuenta que sacubitrilo-valsartán puede incrementar los niveles de BNP en ausencia de deterioro de la IC. Esto es debido al efecto del sacubitrilo sobre la inhibición de la neprilisina, que al encontrarse involucrada en la degradación del BNP ve disminuida su función.
Sacubitrilo-valsartán presentó un mejor perfil de seguridad que enalapril en cuanto empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia en el estudio PARADIGM-HF. No obstante, se observó una mayor incidencia de hipotensión sintomática, por lo que durante la fase de titulación es preciso considerar la concomitancia de otros fármacos hipotensores e instruir al paciente y cuidadores en la toma domiciliaria de presión arterial. Al igual que con los IECA, es aconsejable realizar una monitorización clínica y analítica durante los primeros meses. En caso de aparición de efectos adversos significativos se aconseja un ajuste de los medicamentos concomitantes, reducir o interrumpir dosis, reinstaurando la dosis superior posteriormente siempre que sea posible.
En definitiva, el paciente ambulatorio con IC y FE reducida está en situación de riesgo, siendo sacubitrilo-valsartán el mejor tratamiento disponible para evitar la progresión a fases más avanzadas, disminuir hospitalizaciones por IC y lograr mejoría sintomática. La mejora en la actividad física y social combinada de los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán respecto a enalapril fue equivalente a una diferencia de nueve años en el impacto sobre el envejecimiento7.
Referencias
- McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004.
- Ponikowski P et al. Eur Heart J (2016) 37, 2129-2200.
- Yancy CW et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Sep 27;68(13):1476-1488.
- Packer et al. Circulation. 2015;131(1):54-61.
- Informe de Posicionamiento Terapéutico de sacubitrilo/valsartán (Entresto®) https://bit.ly/2qnRz5B
- Senni M et al. Eur J Heart Fail. 2016 Sep;18(9):1193-202.
- Chandra A et al. JAMA Cardiol. 2018. 8. Ficha técnica Entresto (R). Fecha de revisión del texto 04/2018.
