A pesar de las recomendaciones realizadas por las guías de práctica clínica1, lo cierto es que las cifras actuales de control de colesterol LDL (c-LDL) siguen siendo bastante pobres, tanto en prevención primaria, como secundaria2. Por lo tanto, se hace necesario desarrollar estrategias concretas que permitan facilitar la consecución de los objetivos de c-LDL a través del tratamiento adecuado.
En este contexto, desde la Sociedad Española de Cardiología (SEC) se han publicado dos documentos de consenso con el objetivo de mejorar el control lipídico, tanto en prevención secundaria como primaria3,4.
En el consenso de prevención secundaria se proponen tres algoritmos de abordaje sencillos y fácilmente aplicables, que abarcan tres escenarios diferentes del paciente con cardiopatía isquémica: escenario agudo (primer año tras el evento agudo), escenario crónico de pacientes con riesgo cardiovascular extremo y escenario crónico con riesgo cardiovascular muy elevado. Esto es relevante, ya que aunque en las guías europeas de dislipemia se sugiere que en prevención secundaria no todos los pacientes tendrían el mismo riesgo de presentar un nuevo evento cardiovascular1, en el consenso de la SEC se realiza una clasificación que da mayor claridad en este punto. Así, aquellos pacientes con cardiopatía isquémica y alguna de las siguientes condiciones (diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad vascular ateroesclerótica a otro nivel, ≥ 2 infartos de miocardio previos, infarto de miocardio en los 2 años previos, afectación de ≥ 2 vasos coronarios, cirugía de revascularización coronaria previa, síndrome coronario agudo en paciente joven, progresión de enfermedad cardiovascular a pesar de estar en objetivos, hipercolesterolemia familiar, lipoproteína (a) muy elevada) se consideran que tienen un riesgo cardiovascular extremo, y sobre los que habría que actuar rápidamente y con mayor intensidad para lograr los objetivos de control. En este mismo consenso se clasifican las diferentes alternativas terapéuticas hipolipemiantes, solas o en combinación, en función de su capacidad para reducir el c-LDL. Finalmente, según el tratamiento hipolipemiante previo (estatinas y si son a dosis máximas toleradas) y de los valores de c-LDL se realizan recomendaciones específicas acerca de cuál es el mejor tratamiento hipolipemiante (en monoterapia, o en combinación) en el momento de atender al paciente, con una posterior optimización del mismo a las 4-6 semanas en caso de un control insuficiente. Además, se ha desarrollado una aplicación específica (https://control-lipidico.app/) que facilita la aplicación práctica de dichos algoritmos3.
Más recientemente se ha publicado el consenso de prevención primaria también con el objetivo de lograr los objetivos de control de c-LDL en el menor tiempo posible. Como en todo paciente con dislipemia, inicialmente se debe estrati car el riesgo cardiovascular. Aunque en general se siguen las mismas recomendaciones que las guías europeas de dislipemia de 2019 en cuanto a la estratficación de riesgo cardiovascular, en este consenso se realizan ciertas matizaciones. Así por ejemplo, en los pacientes con un riesgo cardiovascular muy elevado, además se incluyen a los pacientes con enfermedad renal crónica moderada + albuminuria ≥ 30 mg/g, así como a los sujetos con enfermedad vascular subclínica significativa tanto en territorio coronario como carotídeo. En los pacientes con riesgo cardiovascular elevado, además de los pacientes incluidos en las guías de dislipemia, también se incluyen a los hipertensos con lesión de órgano diana, al igual que aquellos con lipoproteína (a) ≥ 180 mg/dl y otro factor de riesgo. En los de riesgo cardiovascular moderado además de los indicados en las guías, también se incluyen a los varones > 55 años o mujeres > 60 años sin otros factores de riesgo cardiovascular. Finalmente, también se presenta un listado bastante completo de factores que modulan el riesgo cardiovascular al alza en caso de estar presentes4.
Con respecto a los tratamientos hipolipemiantes, además de los indicados en el consenso de prevención secundaria, que se clasifican en función de su capacidad para reducir el c-LDL, también se incluyen al ácido bempedoico (solo o en combinación) y la combinación de nutracéuticos con evidencias científicas. Finalmente, se plantean cuatro algoritmos según el riesgo cardiovascular. Los algoritmos de prevención primaria para los pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto son bastante similares a los planteados en los pacientes en prevención secundaria (riesgo cardiovascular muy elevado y extremo, respectivamente). En cambio, en los algoritmos de pacientes con riesgo cardiovascular bajo y moderado, se insiste de manera importante en los cambios en el estilo de vida antes de comenzar con el tratamiento hipolipemiante, excepto en los casos de elevaciones marcadas de c-LDL en los que además de insistir en el estilo de vida saludable se iniciaría directamente el tratamiento hipolipemiante. Ahora bien, aunque es importante insistir en los cambios en el estilo de vida, se debe reevaluar a estos pacientes a las 8-12 semanas para intentar optimizar el tratamiento, iniciando la terapia hipolipemiante en caso de que haya resultado insuficiente. Al igual que en el consenso de prevención secundaria, en el de prevención primaria se ha desarrollado una aplicación (https://secardiologia.es/control-lipido-prev-primaria/) para facilitar su aplicación en el día a día.
En definitiva, la aplicación de los algoritmos propuestos desde la SEC va a facilitar de una manera sencilla, rápida y práctica la consecución de los objetivos de c-LDL tanto en prevención primaria como secundaria.
Referencias
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al, ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41:111-188.
- Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, et al. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2020 Aug 28 Epub ahead of print. doi: 10.1093/eurjpc/zwaa047.
- Escobar C, Anguita M, Arrarte V, et al. Recomendaciones para mejorar el control lipídico. Documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp
Cardiol. 2020;73:161-167. - Barrios V, Escobar C, Anguita M, et al. Recomendaciones para mejorar el control lipídico en pacientes en prevención primaria. Documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología. REC CardioClinics. 2021;56:118-28.
