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Estimulación permanente de la rama izquierda: lo bueno y lo malo

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Estudio que describe en detalle la experiencia en un centro con gran experiencia en la estimulación cardiaca permanente sobre la rama izquierda del Haz de His.

 

En los últimos años se ha retomado un interés  de crecimiento exponencial sobre la estimulación permanente fisiológica para tratar de minimizar los potenciales efectos deletéreos de la estimulación apical ventricular derecha, y son múltiples ya los estudios que han demostrado la viabilidad y los beneficios clínicos de la estimulación permanente del haz de His. Sin embargo, algunas limitaciones de tal forma de estimulación son los umbrales de estimulación más altos en el implante y la posibilidad de aumento en el largo plazo, con el consiguiente mayor consumo de energía y por tanto menor longevidad de los dispositivos, amplitudes de onda R más bajas, y la posibilidad de desarrollar un bloqueo de conducción distal, lo que limita la aplicación clínica de la estimulación hisiana en determinados subgrupos de pacientes. Por tales motivos, la estimulación de la rama izquierda del haz se ha convertido en una método alternativo de estimulación fisiológica para lograr la sincronía eléctrica del ventrículo izquierdo, especialmente en pacientes con bloqueo auriculoventricular infranodal y bloqueo de rama izquierda (BRI). Las porciones proximales de la rama izquierda discurren a través del septo ventricular izquierdo y se abren en dicha zona, de tal manera que conforman un área más amplia abordable para tratar de conseguir la estimulación de la rama izquierda, en comparación con la estimulación hisiana. Se ha demostrado que la estimulación hisiana puede corregir el bloqueo de rama izquierda en el 95% de los pacientes que lo presentan, y el sitio de bloqueo generalmente se encuentra a nivel del His o en la rama izquierda proximal. Para la estimulación de la rama izquierda se utiliza una técnica de abordaje transeptal ventricular, y se consiguen bajos umbrales de estimulación y mejores onda R que con la estimulación hisiana. No obstante, la técnica no está exenta de potenciales problemas y complicaciones, y no existen aún estudios aleatorizados que evalúen esta forma de estimulación a largo plazo.

El estudio de Ravi y colaboradores es un estudio retrospectivo realziado en un sólo centro norteamericano, en Chicago, en el que se recoge la experiencia en estimulación de la rama izquierda desde junio de 2018 a abril de 2020. Los autores realizaron esta técnica en el caso de que tras intentar estimulación hisiana el umbral fuera mayor de 1.5V, que la estimulación hisiana no corrigiese el bloqueo de rama del paciente o en los casos de estimulación hisiana que requirieron revisión quirúrgica posterior por problemas relacionados con el cable. Utilizaron la técnica transeptal con el cable Select Secure 3830-69 de Medtronic, avanzado sobre la vaina de curva fija C315 para His, de Medtronic. El objetivo fue posicionar el cable en el septo muscular interventricular hasta conseguir un patrón de bloqueo de rama derecha (qR o qRS en V1) con la estimulación. Intentaron estimulación de la rama izquierda en 59 pacientes, consiguiéndolo en 57 de ellos (97%). En 38 casos se implantó un marcapasos bicameral, 17 desfibriladores biventriculares y 2 marcapasos biventriculares. La edad media de los pacientes fue de 72 años, 21 de ellos con alguna forma de miocardiopatía, 54% mujeres, 33% isquémicos, con FEVI media del 49% y con duración de QRS media de 139 ms; un 19% con bloqueo de rama izquierda, un 16 bloqueo de rama derecha, y un QRS estrecho en el 32% de los casos. El bloqueo AV fue la indicación en la mitad de los pacientes, y en el 25% fue la indicación de terapia de resincronización cardiaca. Se realizó un seguimiento medio de 6,2 meses.

La duración del procedimiento fue de 146±67 minutos, con media de 14,3 minutos de escopia. El umbral medio fue de 0,6±0,2 V a 0,4 ms, en casi la mitad de los pacientes se consiguió regitrar un potencial de rama izquierda, y el tiempo de activación del ventrículo izquierdo fue de 69,1±11 ms. El umbral en el último seguimiento permaneció estable (0,65±0,68 a 0,4 ms). En los pacientes con miocardiopatía la fracción de eyección mejoró de forma significativa (de 30±11% a 42±15%, p=0,001). En los pacientes con QRS de más de 120 ms, éste se estrechó desde 163±25 a 125±12 ms, p<0,001), siendo mayor la reducción en aquellos con bloqueo de rama izquierda o derecha que en los que tenían trastorno no específico de conducción intraventricular (47 ms vs. 18 ms). El 12,3% de los pacientes tuvieron algún ingreso por insuficiencia cardiaca, y 4 pacientes fallecieron en el seguimiento, 2 por causa cardiovascular.

Un total de 7 pacientes (12,3%) presentaron alguna complicación relacionada con el cable de estimulación, 2 una macrodislocación del cable uno una perforación del septo completa que ocurrió a las 2 semanas del implante, y en los 3 casos se requirió revisión quirúrgica y se implantó exitosamente un nuevo cable para estimulación de la rama izquierda. En 4 pacientes hubo una microdislocación del cable con captura septal ventricular derecha, y no de la rama izquierda ni a alta salida. En 3 de ellos no se registró potencial de rama izquierda en el implante. Esta microdislocación se detectó gracias al ECG de 12 derivaciones, por lo que es importante realizarlo en los seguimientos de estos pacientes. Esta complicación, la captura derecha, puede resultar relevante en pacientes con disfunción ventricular o que tienen bloqueo de rama izquierda. Los autores enfatizan la utilidad de realizar pruebas de umbral con ECG de 12 derivaciones tanto unipolares como bipolares, para detectar las microdislocaciones del cable, especialmente en las primeras revisiones hasta que exista estabilidad.

En resumen, el trabajo demuestra que la estimulación de la rama izquierda se puede conseguir en la mayor parte de los pacientes en los que se intenta, que los umbrales son más bajos que con la estimulación hisiana y que son muy estables en el tiempo, que se consigue mejorar la función ventricular de forma significativa en los pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca, pero que las complicaciones del cable no son excepcionales, y hay que hacer una meticuloso evaluación para detectarlas en algunos casos.

Sin lugar a dudas, en los próximos años conoceremos los resultados de múltiples estudios en marcha relacionados con esta nueva técnica de estimulación permanente fisiológica que determinen su posición real en el mundo de la estimulación cardiaca permanente.

Ravi V al. Pros and Cos of Left Bundle Branch Pacing: A Single Center Experience. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;  DOI: 10.1161/CIRCEP.120.008874