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Ablación de taquicardias ventriculares en miocardiopatía no isquémica con FEVI prácticamente normal ¿muy diferente?

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Los pacientes con Miocardiopatía no isquémica (MCNI) y FEVI prácticamente normal pueden desarrollar taquicardias ventriculares (TV), cuyas características de cara a la ablación, así como los resultados de la misma, están pobremente estudiadas. 

La MCNI engloba un grupo heterogéneo de pacientes en los que se ha descrito sustratos parcheados, intramurales y epicárdicos. La FEVI sigue siendo el parámetro empleado para guiar la decisión de implantar un DAI, así como para predecir el pronóstico y los resultados de la ablación con catéter. Un pequeño grupo de pacientes con MCNI idiopática y FEVI prácticamente normal (preservada o levemente reducida) pueden presentarse con TVs. Probablemente representen una forma inicial, con un fenotipo especialmente arritmogénico, si bien podría tratarse de una entidad completamente distinta con un sustrato arritmogénico “oculto” intramural y un menor riesgo de progresión hacia un deterioro severo de FEVI. Es muy poco lo que sabemos de las características y resultados a largo plazo de estas MCNI con FEVI prácticamente normal “primariamente arritmogénicas”.

En este estudio observacional realizado en un único centro de Sydney, a lo largo de 8 años y sobre un total de 77 pacientes con TV en relación con MCNI sometidos a ablación, analizan 47 con MCNI idiopática (20 con FEVI prácticamente normal [que definen como ³45%] y 27 con disfunción ventricular [<45%]). Excluyen los casos con cardiomiopatías inflamatorias, congénitas, genéticas, valvulares e infiltrativas. 

A pesar de realizar algunos de los mapas electroanatómicos con catéteres de alta definición (HD Grid o PentaRay), el mapa de voltaje bipolar se realizó con los tradicionales límites de <0,5 mV para escara densa y >1,5 mV para tejido normal, y el mapa unipolar con <8,3 mV para VI y <5,5 mV para VD para considerar zonas de bajo voltaje. La ablación se realizó con una fuerza ³10 gramos y potencia hasta 50W, buscando una caída de impedancia de 10-20 ohm. Cuando la imagen preprocedimiento, el eco intracardiaco o el propio estudio electrofisiológico sugerían la presencia de sustrato intramural emplearon irrigación con hiposalino, ajustando la potencia entre 20 y 40 W. Guían la ablación por el mapa de sustrato y/o activación, buscando la eliminación de istmos potenciales y salidas del circuito (basados en mapa de activación y encarrilamiento) en TVs hemodinámicamente bien toleradas, y solo ablación de sustrato en TVs mal toleradas o de corta duración.

La edad media global fue de 64±12 años, y la FEVI media de 40±14%. 75% fueron varones. En el grupo con FEVI prácticamente normal la fracción de eyección era de 54±5%, frente a 30±8% en el grupo con disfunción VI (p<0,001). Cuando la FEVI era ³45% la escara estaba preferentemente localizada en el VI perivalvular y el septo basal (15/20 [75%]), era de menor tamaño (tanto en bipolar como en monopolar) y requirió de menores áreas de ablación (7.0 vs 11.4 cm2; p=0,06). Un número similar de pacientes en ambos grupos requirió ablación desde el VD y VI para eliminar un sustrato septal de la TV o necesitó el empleo de suero hiposalino (15% en grupo de FEVI prácticamente normal y 11% en grupo de disfunción VI; p=0,69)

Los tiempos de procedimiento, dosis de fluoroscopia, tiempos de ablación, longitud de ciclo de la TV y el éxito agudo fueron comparables en ambos grupos. También lo fue la supervivencia libre de arritmias a los 12 meses (65% vs. 63%, p=0,63), con reducciones comparables en ambos grupos en el número de arritmias ventriculares por paciente o en las terapias del DAI. Sin embargo, y como era de esperar, la supervivencia libre de mortalidad total o de necesidad de trasplante cardiaco fueron significativamente menores en el grupo de disfunción VI (78% vs. 100%; p=0,03)

Durante la discusión enfatizan los tres grandes hallazgos del trabajo: 1) existe un pequeño pero significativo subgrupo de pacientes con MCNI que se presentan con TV en relación a pequeñas áreas de escara intramural. 2) la distribución de escara y el origen de las TVs en pacientes con FEVI prácticamente normal se encuentran predominantemente en las regiones perivalvular de VI y septal basal. 3) a pesar de menores regiones de escara, similar necesidad de radiofrecuencia y similar supervivencia a largo plazo libre de TV. Enfatizan la naturaleza tridimensional del sustrato, en la que el septo basal intramural formaría la “tercera dimensión” y, dado que esta región está, con frecuencia, más allá del alcance de la tecnología actual de radiofrecuencia, requiere la misma ablación de sustrato que pacientes con disfunción ventricular. 

Entre las limitaciones del estudio, aparte del posible sesgo de selección asociado a todo estudio observacional, cabe mencionar el escaso número de pacientes finalmente incluidos y la exclusión de otras causas (inflamatorias, genéticas, valvulares, infiltrativas,…) que limita la generalización de resultados. La escasa representación de mujeres (25% sobre una muestra ya de por sí muy pequeña), común en este tipo de estudios, es también una importante limitación a la hora de generalizar los resultados. En el grupo de FEVI prácticamente normal emplearon con mayor frecuencia catéteres multielectrodo (64% vs. 28%, p=0,005), que permiten una mejor definición de zonas de escara y zonas de transición, con mejor documentación de potenciales fragmentados y tardíos, y que podría justificar un mayor empleo de ablación (tiempos iguales en ambos grupos) en un área menor (área ablacionada mayor en el grupo de disfunción ventricular), que si el mapeo se hubiese hecho con catéteres de menor definición.

Los autores concluyen que la TV en MCNI idiopática con FEVI prácticamente normal se asocia con áreas discretas de arritmogénesis, especialmente cicatrices intramurales en el área perivalvular del ventrículo izquierdo y el septo basal. A pesar de escaras de menor tamaño, la cantidad de ablación necesaria fue similar, y los resultados a largo plazo comparables a los de pacientes con MCNI idiopática con disfunción VI. Así pues, la identificación precisa y precoz de este subgrupo arritmogénico es de vital importancia para una adecuada estratificación de riesgo, optimización de tratamiento médico y valoración de procedimientos de ablación específicamente ajustados. 

Catheter ablation of ventricular tachycardia in non-ischemic cardiomyopathy with near-normal left ventricular ejection fraction

R. G. Bennett et al. Heart Rhythm 2021; published ahead of print; DOI: 10.1016