Hace unos meses han sido publicadas las nuevas guías de dislipemia de la Sociedad Europea de Cardiología / Sociedad Europea de Aterosclerosis. Posteriormente, en Revista Española de Cardiología también fue publicado un artículo titulado ‘Comentarios a las guías ESC 2016 sobre dislipemias1,2, con el que se trata de resaltar los aspectos más relevantes y novedosos de estas nuevas guías, así como de intentar adaptar estas recomendaciones a la realidad de la clínica de nuestro país. En estos dos trabajos y desde mi punto de vista, creo que hay una serie de aspectos de especial relevancia que son los que destaco a continuación.
Prevención
En el apartado de prevención, las guías insisten en la importancia de las intervenciones poblacionales, considerándolas no sólo más eficaces sino también mucho más baratas que las medidas de prevención secundaria. Respecto al riesgo cardiovascular, es de destacar que estas guías definen al paciente asintomático desde el punto de vista cardiovascular pero con placas de ateroesclerosis en cualquier territorio arterial, como paciente de muy alto riesgo, con sus consiguientes implicaciones pronósticas y terapéuticas.
Tabla1.
Valoración del riesgo cardiovascular
En estas guías, los niveles de riesgo presentan alguna modificación respecto a las previas, siguiendo los pasos dados por las guías de prevención cardiovascular de 2012 y Los más importantes son: a) Pacientes con insuficiencia renal. En la categoría de muy alto riesgo, sólo se incluyen los pacientes con insuficiencia renal (IR) grave: Filtrado glomerular <30 ml/min y aquellos con IR moderada pasan a categoría de alto riesgo. b) Salen de la categoría de riesgo muy alto los pacientes diabéticos sin afectación de órgano diana y sin otro factor de riesgo asociado, pasando a la de alto riesgo. En esta categoría de alto riesgo entran los que tienen algún factor de riesgo vascular muy marcado (presión arterial >180/100 mmHg o colesterol >310 mg/dL). Es también importante destacar que en estas nuevas guías se definen mejor los pacientes con evento cardiovascular previo o enfermedad cardiovascular documentada. También se aborda el problema de la edad en la infraestimación del riesgo en pacientes jóvenes y en la necesidad de recalcular el riesgo en pacientes que caen en el “riesgo intermedio” cuando tienen otros factores, mencionados en las guías, que pueden incrementarlo.
Objetivos
Se sigue considerando el colesterol LDL como principal objetivo que define los objetivos a alcanzar, sin menospreciar el papel que otros marcadores (como el colesterol no HDL) pueden desempeñar en algunos pacientes. Por otra parte, es muy importante destacar que el objetivo que marcan las guías de colesterol LDL es conseguir el nivel más bajo posible, existiendo unas cifras mínimas dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente (tabla 1); en el caso de los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, este objetivo es por debajo de 70 mg/dl o una reducción del colesterol LDL de al menos el 50% si el nivel basal se sitúa entre 70 y 135 mg/dl (tabla 2). Por ejemplo, un paciente de muy alto riesgo cardiovascular debe tener colesterol LDL lo más bajo posible, como mínimo por debajo de 70 mg/dl o con una reducción desde su colesterol LDL basal de más del 50%, si este último se sitúa entre 70 y 135 mg/dl.
Tratamiento
Los hábitos de vida cada vez cobran más importancia, tanto para mejorar el perfil lipídico como para mejorar otros factores de riesgo cardiovascular como la presión arterial y los niveles de glucosa. Se ha demostrado que determinados patrones de dieta pueden contribuir a la prevención de la enfermedad cardiovascular. La contribución española a estas guías es importante y muy especialmente debida al estudio PREDIMED3. La dieta mediterránea sube aún más escalones en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes con alto riesgo cardiovascular. El empleo de la dieta mediterránea suplementada con productos como el aceite de oliva extra virgen o los frutos secos debe ser fomentado. Aunque se describe que hay que sustituir parte de la grasa saturada por ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, se debería aconsejar que la sustitución de grasa saturada es mejor con monoinsaturada, especialmente la derivada del aceite de oliva virgen. También se debería insistir en que lo importante no es la cantidad de grasa a consumir siempre que no sea superior al 35% de las calorías totales como recomiendan las guías, sino la calidad de la misma. Por otra parte, es importante destacar la importancia de disminuir la ingesta de ácidos grasos trans, cuya principal fuente son los ácidos grasos poliinsaturados parcialmente hidrogenados de origen industrial. Estos tienen un efecto negativo sobre el perfil lipídico, pueden contribuir al desarrollo de diabetes y aumentan el riesgo cardiovascular. Con respecto a la toma de alcohol se recuerda que aumenta los niveles de triglicéridos por lo que en sujetos con hipertrigliceridemia, aunque sea leve, se debe evitar su recomendación y consumo. También las guías destacan que una reducción moderada del peso cuando hay sobrepeso, junto con actividad física regular son medidas muy eficaces para prevenir la diabetes tipo 2 y mejorar las anomalías metabólicas, incluido el perfil lipídico y la resistencia a la insulina.
Tabla 2. Guías 2016
En cuanto a los suplementos dietéticos y alimentos funcionales aclaran que hay evidencia de que ciertos productos descienden los niveles de colesterol, especialmente los fitosteroles (2 g diarios reducen el LDL un 7-10%). Sin embargo, las evidencias más allá del descenso de lípidos son limitadas en cuanto a la eficacia para reducir eventos cardiovasculares, y tampoco tienen estudios de seguridad a cierto plazo.
En el apartado del manejo farmacológico de la hipercolesterolemia, las estatinas siguen ocupando el primer lugar en importancia. Un dato que no aparece en las guías pero que sí que aparece en la ficha técnica del producto y que considero importante conocer para adaptar estas recomendaciones a nuestro medio, es que pitavastatina es la primera estatina que recoge en su ficha técnica que carece de potencial diabetogénico.
Por otra parte, ezetimibe está indicado con un nivel II, y se mencionan los inhibidores de la PCSK9, aunque se señala que hay que esperar a los estudios de resultados clínicos. Para interpretar este último dato hay que tener en cuenta que las guías fueron publicadas antes de que salieran a la luz los resultados de importantes estudios con inhibidores de PCSK9.
Fármacos para el tratamiento de la hipertrigliceridemia
Se insiste en que los triglicéridos son un factor de riesgo cardiovascular e incluye una tabla de posibles causas de hipertrigliceridemia muy completa, así como una definición y clasificación, considerando que existe una hipertrigliceridemia leve o moderada cuando los niveles de TG están entre 150 y 880 mg/dl y severa si son mayores de 880 mg/dl. La hipertrigliceridemia severa se asociada a una mutación monogénica y a un incremento del riesgo de pancreatitis.
Se sigue manteniendo como objetivo de nivel de triglicéridos en ayunas 150 mg/dl, recomendando que antes de iniciar cualquier intervención se analicen las posibles causas y evaluar el riesgo cardiovascular global. El objetivo principal es reducir el nivel de C-LDL basado en el riesgo cardiovascular, puesto que la evidencia de los beneficios de bajar niveles de TG es escasa en comparación con el descenso de C-LDL. No obstante, en la actualidad se recomienda una intervención sobre los estilos de vida en sujetos con TG >150 mg/dl, recomendando el uso de fármacos sólo en sujetos de alto riesgo cardiovascular y TG >200 mg/dl.
El fármaco de primera elección para su manejo son las estatinas y si no se consigue bajar de 200 mg/dl, se añadiría fenofibrato. También se podrían considerar los n-3 PUFAs o ácidos omega-3 y los inhibidores de la PCSK9, aunque estos últimos sin una indicación clara. No se consideran ya en esta guía ni la niacina ni los secuestradores de ácidos biliares dentro de la estrategia terapéutica.
Fármacos que modifican el colesterol HDL
Las opciones terapéuticas para los sujetos con C-HDL bajo son escasas. Con modificación de estilos de vida se puede llegar a una modificación del 10%, pero se precisaría intervenciones farmacológicas para lograr los objetivos en la mayoría de los sujetos. No obstante, las guías enfatizan que no existe una evidencia clara de que elevar las HDL repercuta en una prevención del riesgo cardiovascular, tras el resultado poco alentador con torcetrapib, evacetrapib y dalcetrapib. En la actualidad sólo queda en marcha el estudio REVEAL, con anacetrapid con la esperanza de demostrar eficacia y seguridad en la elevación del C-HDL.
Ancianos
Y por último, dejándome muchísimos aspectos importantes sin mencionar, me gustaría recordar que se recomienda que en los ancianos se intenten cumplir los mismos objetivos de colesterol LDL que en no ancianos, y que la única pauta de manejo diferente es que se sea más progresivo en la dosis de fármacos a emplear.
Estrategias para favorecer un estilo de vida saludable y la adherencia al tratamiento hipolipemiante
En estas guías se hace especial énfasis en la necesidad de que el paciente no sólo logre cambios en el estilo de vida si no que mantenga estos cambios y que sea adherente a su tratamiento. Insisten en la importancia de la comunicación del médico con el paciente. El médico debe informar al paciente de la importancia de lograr objetivos terapéuticos de C-LDL por los beneficios que de este logro se obtiene. Se deben desarrollar habilidades de comunicación para que el paciente esté convencido de la bondad de estos cambios. Así mismo, se habla de dotar al paciente de herramientas que le permitan mantener un estilo de vida sano y un cumplimiento correcto de su tratamiento. También se aconseja la creación de estructuras de comunicación que faciliten la adherencia del paciente.
Tabla 3. Estrategias de monitorización del paciente. Resumen de las recomendaciones de las guías.
Referencias
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