Actualidad en cardiología clínica - Mayo 2019

Tratamiento de la hipercolesterolemia en prevención secundaria: dónde estamos y hacia dónde vamos

Actualidad en cardiología clínica - Mayo 2019

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica, representada básicamente por el infarto de miocardio y el ictus, es una de las principales causas de muerte en los países occidentales.

Aunque el tratamiento, farmacológico y no farmacológico, de esta patología ha mejorado notablemente su pronóstico, sigue siendo fundamental una correcta prevención, mediante el control global de los factores de riesgo cardiovascular. Dentro de estos factores de riesgo, los niveles elevados de colesterol LDL (cLDL) son uno de los más importantes, y para el que afortunadamente existen tratamientos muy eficaces, como son las estatinas, que en numerosos ensayos clínicos han demostrado reducir la mor- bimortalidad a largo plazo de estos pacientes. En el metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT)1, que incluyó casi 170.000 pacientes, el tratamiento con estatinas se asoció con una disminución del 22% en el riesgo de eventos cardiovasculares mayores por cada 39 mg/dl de reducción en el cLDL, con una mediana de seguimiento de 5 años. Cuanto más se disminuyen los niveles de cLDL con estatinas, más disminuye la tasa de eventos cardiovasculares. Además de las estatinas, otros tratamientos hipolipemiantes que actúan a través de mecanismos de acción distintos a la inhibición de la hidroxi-metil-glutaril-coenzima A reductasa, como el ezetimiba (en el ensayo IMPROVE-IT2) o los modernos inhibidores de la PCSK93,4, han demostrado también reducir el riesgo cardiovascular, alcanzando además unos niveles de colesterol LDL muy reducidos, en torno a 30 mg/dl en los estudios de inhibidores de la PCSK9, y sin que aparecieran efectos secundarios de importancia asociados a estos niveles tan bajos. La publicación en 2017 del estudio FOURIER3, que contó con más de 27.500 pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo (historia de infarto de miocardio, ictus no hemorrágico o enfermedad arterial periférica), demostró una reducción significativa del riesgo cardiovascular con evolocumab.

Muy recientemente, y tras su presentación en el congreso del American College of Cardiology (ACC) 2018, se han publicado los resultados del estudio ODYSSEY OUTCOMES con alirocumab4, en casi 19.000 pacientes tras un síndrome coronario agudo. En este ensayo clínico, alirocumab disminuyó la incidencia del objetivo principal combinado (muerte de origen coronario, infarto de miocardio no mortal, ictus y angina inestable que precisara hospitalización) en un 15% (p < 0,001) y la mortalidad total en otro 15% (hazard ratio [HR] 0,85; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,73-0,98). Además, la reducción del objetivo primario fue significativamente superior en el subgrupo de pacientes con cLDL igual o mayor de 100 mg/dl en la visita basal. Aunque el uso de inhibidores de la PCSK9 ya se contemplaba en algunas de las guías de práctica clínica recientes sobre prevención cardiovascular y tratamiento de la hipercolesterolemia, los resultados del estudio ODYSSEY OUTCOMES con alirocumab van a hacer cambiar muy posiblemente las indicaciones y la selección de pacientes que más se van a beneficiar de estos fármacos. De hecho, la Agencia Europea del Medicamento ha emitido ya una valoración favorable tras la publicación del estudio, apoyando la nueva indicación de alirocumab para reducir el riesgo cardiovascular en adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida. En esta actualización, tres autores de gran experiencia en este campo, como son los doctores Esteban López de Sa y Areses, Juan Cosín Sales y Vicente Arrarte Esteban, nos proporcionan los últimos datos sobre distintos subanálisis de este estudio presentados muy recientemente, así como las claves para identificar a los pacientes en los que puede obtenerse el mayor beneficio con alirocumab y la mejora conseguida en la adherencia al tratamiento. 


Referencias

  1. CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.Efficacyandsafetyof more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-1681.
  2. CannonCP,etal.,IMPROVE-ITInvestigators.Ezetimibeaddedtostatin therapy after acute coronary syndromes. N Eng J Med 2015;372:2387-2397.
  3. Sabatine MS, et al., FOURIER Steering Committee and Investigators. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Eng J Med 2015;372:1500-1509.
  4. Schwartz GG, et al., for the ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndromes. N Eng J Med 2018;379:2097-2107.

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