Fibrilación auricular sintomática: ¿debo empezar con fármacos o con ablación?

La prevención de las recurrencias es uno de los pilares tradicionales del tratamiento de la fibrilación auricular (FA) y se nos plantea la pregunta de si debe comenzarse siempre el tratamiento con el uso de fármacos antiarrítmicos (FAA) o es planteable la ablación como primera opción.

La respuesta definitiva a esta pregunta vendrá probablemente de la mano de dos ensayos clínicos en marcha, el CRYOFIRST y el EARLY-AF. En el momento de escribir estas líneas se han comunicado en el congreso alemán DGK los primeros resultados del CRYOFIRST: en pacientes con FA paroxística (sin cardiopatía, no tratados previamente y aleatorizados a crioablación con balón o a recibir FAA) la crioablación mantiene libre de recurrencias en el primer año al 82%, frente al 68% con FAA. A la espera de la publicación definitiva de ambos estudios debemos tener en cuenta las evidencias que los han alentado.

La alta tasa de recurrencias con el uso de FAA, tanto en FA paroxística como persistente está ampliamente documentada. Además, el uso de FAA no está exento del riesgo de efectos adversos, que se extiende durante todo el tiempo que el paciente los recibe y que en muchas ocasiones es de por vida. Una limitación adicional de los FAA es la contraindicación del uso de los del grupo I en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. No obstante, los FAA siguen siendo la primera elección de la mayoría de cardiólogos.

En la década de 1990 irrumpió la posibilidad de prevenir las recurrencias de FA mediante técnicas de ablación¹. Ya en 2006, el estudio APAF² mostró que a un año de seguimiento el 35% de pacientes aleatorizados a FAA seguían libres de recurrencias, frente a un 93% de los pacientes sometidos a ablación. Además, se observaron más hospitalizaciones y más efectos secundarios en el grupo tratado con FAA. Pronto se demostró de forma consistente que los efectos adversos a largo plazo de los FAA son superiores a los de la ablación³. Estos hallazgos dieron soporte a que la ablación se contemple como una estrategia de primera línea en la FA paroxística o persistente sintomáticas, antes o junto a los FAA.

En 2014, el estudio RAAFT-2⁴ demostró, en pacientes con FA paroxística que no habían recibido tratamiento previo, que la ablación se seguía significativamente de menos recurrencias a 2 años (54%) que los FAA (72%). Este estudio no encontró diferencias en la calidad de vida, que sí se hallaron en otros estudios como el CAPTAF⁵.

En nuestro medio, Bisbal et al⁶ han comunicado que el tiempo entre el diagnóstico y el procedimiento de ablación no solo es un predictor independiente de recurrencia, sino el predictor más fácilmente modificable. Estos hallazgos han sido respaldados por al menos dos metaanálisis^7,8 cuyos autores remarcan que un manejo precoz de la ablación para evitar retrasos es crucial.
La mayoría de los estudios iniciales incluyeron pacientes relativamente jóvenes y con escaso riesgo asociado y el objetivo primario era esencialmente la tasa de recurrencias. Esto llevó a intentar conocer los efectos de la ablación en poblaciones con mayor perfil de riesgo y sobre objetivos más “duros”, incluyendo la mortalidad. El estudio CASTLE-AF⁹, que se comentará posteriormente en esta misma newsletter, demostró el mayor beneficio de la ablación sobre un grupo de pacientes de alto riesgo (con disfunción sistólica grave y portadores de DAI).

Buscando un menor perfil de riesgo de los pacientes, el estudio CABANA¹⁰ incluyó 2.204 pacientes con FA (43% paroxística, 57% persistente), mayores de 64 años o con CHA₂DS₂Vasc ≥ 1, que se aleatorizaron a ablación o tratamiento con FAA. El objetivo primario fue un compuesto de muerte, ictus incapacitante, sangrado grave o parada cardiaca. La mediana de seguimiento fue de 48,5 meses. La baja tasa de eventos primarios y el elevado número de cruces de tratamiento (el 26,5% de los pacientes del grupo de ablación tomaba algún FAA al finalizar el seguimiento y el 27,5% de los pacientes del grupo farmacológico se cruzaron al de ablación) probablemente condicionaron los resultados. No se apreciaron diferencias ni en el objetivo primario ni en la mortalidad total, pero sí en el compuesto mortalidad+hospitalizaciones cardiovasculares, en las recurrencias de FA y en todas las puntuaciones relativas a calidad de vida, favorables a la ablación¹¹.

Este efecto favorable de la ablación sobre objetivos “duros” se ha corroborado en cohortes de pacientes mayores de 65 años¹² y en metaanálisis^13,14, cuyas conclusiones pueden resumirse como sigue: en comparación con el tratamiento con FAA, la ablación de la FA permite: a) una mayor reducción de las recurrencias de FA; b) una reducción de la mortalidad total, fundamentalmente a expensas de los pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica; c) una reducción de las hospitalizaciones cardiovasculares y por insuficiencia cardiaca; y d) una reducción de la incidencia de ictus.

Por último, en cuanto a los costes del proceso, dado que gran parte del elevado coste asociado a la ablación se imputa en un corto espacio de tiempo, mientras que el coste asociado a los FAA se imputa a lo largo de un prolongado periodo de tiempo, se crea la idea de que los procedimientos de ablación son excesivamente costosos. En cambio, algunos estudios económicos¹⁵ han encontrado un ahorro significativo en los gastos sanitarios y una reducción en los días de baja laboral tras la ablación, en comparación al tratamiento farmacológico.

Así pues, podemos concluir: que la ablación es tanto o más eficaz que los FAA, incluso como primera elección; que en determinados subgrupos puede suponer un beneficio en cuanto a mortalidad total y que el coste asociado, tanto en complicaciones como económico, es favorable si se contempla con la debida perspectiva temporal. Por lo tanto, debería ofertarse a los pacientes en una primera línea de tratamiento, como se recoge en las últimas guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology¹⁶.

Referencias

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2. Noheria A, et al. Arch Int Med 2008; 168: 581–6.
3. Morillo CA, et al. JAMA 2014; 311: 692-700.
4. Blomström-Lundqvist C, et al. JAMA 2019; 321: 1059-68.
5. Bisbal F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2019; doi: 10.1111/jce.14000.
6. Pranata R, et al. J Arrhythm 2019; 36: 289-94.
7. Chew DS, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13: e008128.
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14. Martinek M. Europace 2020; 22: 576-83.
15. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur
    Heart J 2020. (in press).