Fibrilación auricular con mínimos síntomas: razones para indicar la ablación

Los artículos previos de esta newsletter discuten el valor de la ablación en la fibrilación auricular (FA) con síntomas. Sin embargo, es frecuente encontrar pacientes que apenas refieren síntomas. En estos casos el clínico se pregunta si merece la pena intentar recuperar y/o preservar el ritmo sinusal buscando un hipotético beneficio pronóstico a largo plazo o si las evidencias solo apoyan hacer control de la frecuencia cardiaca y del riesgo tromboembólico.

Diversos estudios aleatorizados del inicio del siglo, entre los que destaca el estudio AFFIRM, no encontraron un beneficio pronóstico de tratar de preservar el ritmo sinusal con fármacos antiarrítmicos (FAA) y cardioversiones repetidas¹. Esto llevó a muchos a plantear que la preservación del ritmo sinusal podría ser irrelevante. Sin embargo, además de los efectos hemodinámicos beneficiosos conocidos de evitar la FA, estos mismos estudios encontraron que la permanencia en ritmo sinusal y la ausencia de tratamiento con FAA se asociaban a un mejor pronóstico de forma significativa e independiente. Se concluyó que la preservación del ritmo sinusal era un objetivo importante, con medios sin las limitaciones de los FAA, como puede ser la ablación. En este sentido, es conocido que la FA progresa a un ritmo de un 4-15% anual de formas iniciales leves, como la paroxística, a más terminales y graves, como la permanente². Por lo tanto, la segunda pregunta que podemos hacernos es si es posible cambiar la historia natural de la FA frenando su progresión con ablación. Esto ha sido recientemente evaluado en el estudio ATTEST que aleatorizó a pacientes con FA paroxística (al menos dos episodios en 2 o más años) a ablación o FAA³. El estudio tuvo que ser interrumpido precozmente tras incluir 225 pacientes porque a los 3 años de seguimiento el grupo de ablación tuvo cerca de 10 veces menos progresión a formas persistentes de FA (2,4% frente al 17,5%, p < 0,001) (figura). Solo en el 17,1% de los pacientes hubo que repetir la ablación.

Tras estas consideraciones, nos podemos preguntar por los efectos a largo plazo de la preservación del ritmo sinusal con abla- ción sobre la prevención del daño en otros órganos. Un aspecto relevante y de interés creciente es la asociación de la FA con deterioro cognitivo. Diversos estudios han demostrado que la FA se asocia con deterioro cognitivo e incluso con demencia^4,5. No están claras las causas, pero alteraciones de la perfusión sanguínea cerebral y fenómenos tromboembólicos repetidos de poca expresividad clínica aguda podrían estar entre ellas. Por otro lado, la ablación también se puede asociar a fenómenos embólicos clínicos y subclínicos durante el procedimiento, por lo que es conveniente balancear cuál podría ser su beneficio neto sobre la función cerebral a medio-largo plazo. Los datos que sugieren que la ablación parece reducir la tasa de ictus frente al tratamiento convencional se han confirmado en registros escandinavos muy amplios con técnicas de propensity score matching⁶. Finalmente, la preservación del ritmo sinusal y de su regularidad asociada implica un mejor gasto cardiaco y probablemente una mejor perfusión sanguínea visceral que apoyaría un posible efecto preventivo de deterioro cognitivo en estos pacientes⁵.

Otra función orgánica principal que podía verse afectada es la renal. El flujo renal representa el 20% del sistémico, y varios estudios han documentado una reducción de la tasa de filtrado glomerular en presencia de FA. Nuestro grupo, en un estudio prospectivo de 124 pacientes tratados con ablación de venas pulmonares⁷, ha observado al año de seguimiento una mejoría de la función cardiaca expresada en reducción significativa del péptido natriurético cerebral, y un aumento del filtrado glomerular. Resaltar que este efecto nefroprotector de la ablación fue más evidente en los pacientes con filtrado basal más reducido y en aquellos sin recurrencias arrítmicas.

En conclusión, las evidencias apuntan a que la ablación temprana puede evitar la progresión de la FA paroxística a formas persistentes/permanentes irreversibles. Y que a largo plazo el mantenimiento del ritmo sinusal podría mejorar la perfusión visceral protegiendo del deterioro cognitivo y de la disfunción renal propios de la FA. A falta de confirmación con ensayos prospectivos, de hecho todavía no se contempla la ablación fundamentada en la prevención de daño en otros órganos en la última edición de las guías clínicas⁸, son hallazgos esperanzadores.

Referencias

1. Wyse DG, et al. N Engl J Med 2002 Dec 5;347(23):1825-33.
2. De Vos CB, et al. J Am Coll Cardiol 2010 Feb 23;55(8):725-31.
3. Kuck KH, et al. ATTEST. ESC Congress 2019.
4. Nistala A, et al. Heart Rhythm. 2018 Feb; 15(2): 166-172.
5. Diener HC, et al. J Am Coll Cardiol 2019 Feb 12;73(5):612-61.
6. Friberg L, et al. Eur Heart J (2016) 37, 2478–2487.
7. Macías-Ruiz R, et al. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):471-478.
8. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2020 (in press).