Actualidad en cardiología clínica - Septiembre 2021

Tratamiento combinado o tratamiento escalonado. ¿Cuál es la mejor opción?

Actualidad en cardiología clínica - Septiembre 2021

Uno de los principales desafíos para los médicos que tratamos a pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica es reducir el riesgo de eventos vasculares mortales, hospitalizaciones y necesidad de revascularización. En esto, el colesterol LDL (c-LDL) desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la aterosclerosis y los eventos cardiovasculares derivados de ella. Además, la reducción de sus niveles mediante tratamientos farmacológicos, se acompañan una reducción de eventos cardiovasculares relacionados con la aterosclerosis e incluso de una regresión de las placas de ateroma1. Por ello, cuanto antes y cuanto más bajemos los niveles de c-LDL antes comenzaremos con la reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares.

Esto ya se demostró hace varios años en el estudio PROVE IT-TIMI 222, cuanto más reducíamos los niveles de c-LDL desde el evento coronario con una estatina de alta intensidad (atorvastatina 80) en comparación con una estatina de menor intensidad (pravastatina 40), mayores y más precoces beneficios obteníamos, empezando a encontrar las primeras diferencias en cuanto a reducción de eventos cardiovasculares al mes de tratamiento, favoreciendo la reducción intensiva de c-LDL.

Sabemos que las últimas guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) para el manejo de la dislipemia3 recomiendan un abordaje del tratamiento de forma escalonada, empezando con estatinas de alta intensidad a la máxima dosis tolerada, que es el tratamiento fundamental para estos pacientes, y a las semanas de seguimiento, si no se ha alcanzado el objetivo terapéutico de c-LDL, se recomienda continuar con las terapias no estatínicas, inicialmente ezetimiba y a continuación inhibidores de la PCSK9 (iPCSK9) hasta alcanzar el objetivo terapéutico. Es cierto que la investigación clínica se ha realizado siguiendo este esquema, pero a menudo estos pacientes también requerirán un tratamiento hipolipemiante no estatínico para alcanzar el objetivo de c-LDL, especialmente para pacientes con riesgo muy alto, cuyo objetivo actual de c-LDL ha de ser menor de 55 mg/dl o una reducción del 50% del valor basal (el menor de los 2) y/o con niveles basales muy elevados de c-LDL4. Nosotros analizamos este dato en pacientes tras el alta de un síndrome coronario agudo (SCA) y para conseguir los objetivos terapéuticos en el menor plazo posible, aproximadamente un 47% de ellos precisarían tratamiento combinado (mayoritariamente ezetimiba y estatina de alta intensidad) desde el momento del alta hospitalaria5.

La terapia de combinación inicial mejora la adherencia y la posibilidad de alcanzar el objetivo terapéutico de c-LDL a largo plazo, como lo demuestra el estudio Treat Stroke to Target, en el que la combinación de ezetimiba y estatinas aumentó la proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo terapéutico de c-LDL en 3 veces6. La disponibilidad de una combinación fija de ezetimiba y una dosis alta de una estatina de alta intensidad que permita su uso desde el inicio del tratamiento hipolipemiante, probablemente mejorará la adherencia del paciente. Para los pacientes con intolerancia a las estatinas y niveles elevados de c-LDL, la combinación inicial con ezetimiba y ácido bempedoico reduce los niveles de c-LDL en un 40% y se podría usar en intolerantes a estatinas también desde el inicio. Este modo de pautar el tratamiento hipolipemiante, en una combinación fija desde el inicio, es lo mismo que se recomienda para el manejo de la hipertensión arterial en las guías ESC/ESH7 correspondientes, basándose en la idea de mejorar la adherencia y el número de pacientes bien controlados, ambos argumentos igualmente válidos para el control de la dislipemia.

De hecho, un Grupo de Trabajo de la EAS, en la que figuran muchos de los autores de las guías para el manejo de las dislipemias, recientemente han publicado un documento que recomienda la terapia de combinación de estatina de alta intensidad-ezetimiba en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica con niveles basales de c-LDL ≥ 100 mg/dl desde el inicio de su tratamiento8. En este documento, recomiendan considerar en un segundo tiempo el tratamiento complementario con iPCSK9 en pacientes que no alcanzan el objetivo de c-LDL en terapia de combinación de estatina-ezetimiba.

En conclusión, el tratamiento combinado con estatina de alta intensidad y ezetimiba desde el inicio tiene claras ventajas prácticas al permitir utilizar el momento del alta hospitalaria, de gran importancia para el paciente y familiares, para instaurar el tratamiento que más probablemente nos permitirá alcanzar el objetivo terapéutico, además de evitar el seguimiento repetido, y permitirá a los pacientes estar en el objetivo lo antes posible, con un impacto favorable en la reducción de eventos cardiovasculares.


Referencias

  1. Guijarro C, Cosín-Sales J. LDL cholesterol and atherosclerosis: The evidence. Clin Investig Arterioscler. 2021 May;33 Suppl 1:25-32.
  2. Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, et al; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Early and late bene ts of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1405-10.
  3. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modi cation to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2020;41:111–188.
  4. F. Schiele, F. Ecarnot, R. Chopard. Coronary artery disease: risk strati cation and patient selection for more aggressive secondary prevention. Eur J Prev Cardiol 24 (2017) 88-100.
  5. Manzano S, Flores PJ, Castillo AM, et al. Repercusión en la práctica clínica del nuevo consenso de la SEC para mejorar el control lipídico tras SCA. REC: CardioClinics 2021. doi.org/10.1016/j.rccl.2020.03.008.
  6. P. Amarenco, J.S. Kim, J. Labreuche, et al. Treat Stroke to Target Investigators. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 382 (2020) 9.
  7. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. ESC Scienti c Document Group, 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021-3104.
  8. Averna M, Banach M, Bruckert E, et al. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. Atherosclerosis, 2021:325;99-109.