Estudio procedente del registro norteamericano de desfibriladores implantables, que estudia a los pacientes sometidos a un recambio electivo del generador por agotamiento de batería, y analiza los resultados clínicos a largo plazo, en función del estado de la función ventricular en el momento del recambio.
El desfibrilador implantable (DAI) es una terapia eficaz en la prevención de la muerte súbita cardiaca tanto en prevención secundaria como en prevención primaria. Por otra parte, es una terapia costosa económicamente y que puede provocar en algunos pacientes complicaciones relacionadas con el implante y con el seguimiento. Entre ellas, el impacto psicológico de terapias frecuentes, muchas veces no apropiadas y que posiblemente impactan en el pronóstico de los pacientes, complicaciones relacionadas con la cirugía de implante o revisión de los sistemas, infecciones que pueden ser muy graves con los dispositivos con cables endovasculares y que obligan a la extracción de los sistemas con sus derivadas potenciales complicaciones, problemas variados relacionados con la disfunción de cables, etc. Por otra parte, la mayoría de pacientes a los que se implanta un DAI lo reciben como terapia de prevención primaria (en nuestro medio algo más de la mitad, pero en EEUU llega a tres cuartas partes de los mismos), es decir, por estar en riesgo de presentar arritmias ventriculares pero sin haberlas presentado aún en el momento del implante, lo que hace que de forma mayoritaria, los pacientes no vayan a recibir nunca una terapia apropiada. Ello viene derivado de la dificultad en la estratificación de riesgo a la hora de tratar de identificar al mayor número posible de pacientes en verdadero riesgo de sufrir arritmias ventriculares, tratando a la vez de implantar el menor número de estos dispositivos que como hemos comentado no están exentos de problemas colaterales.
El perfil de paciente más habitual que recibe un DAI en prevención primaria es el paciente con miocardiopatía dilatada fundamentalmente isquémica, en los que la indicación está basada fundamentalmente en la existencia de una disfunción sistólica severa a pesar de un tratamiento médico optimizado. Ahora bien, existen datos que demuestran que un porcentaje significativo de pacientes a los que se implanta un DAI, por ejemplo por haber presentado un infarto previo asociado a disfunción ventricular residual, presentan grados variables de mejoría de la función ventricular a lo largo del seguimiento. En este contexto, existe gran controversia en la actualidad sobre si ha de recambiarse todo DAI que llega a un estado de recambio electivo, y si ha de reevaluarse la función ventricular y que dicho dato sea relevante a la hora de tomar la decisión. Conocer el riesgo de futuros eventos arrítmicos, el riesgo de la intervención, y cual es la esperanza de vida del paciente, son variables fundamentales que pueden ayudar a tomar la decisión. En ausencia de estudios aleatorizados, la controversia es pertinente.
El trabajo de Thomas y colaboradores, analiza los resultados periprocedimiento y en el seguimiento posterior de pacientes con indicación de implante de DAI en prevención primaria procedentes del registro norteamericano de DAI (NCDR ICD Registry), analizando los datos en función del estado de la función ventricular en el momento del recambio. Estudian pacientes de al menos 65 años de edad a los que se recambia un DAI en prevención primaria por agotamiento de batería entre 2006 y 2009, sin excluir a aquellos que tras el primoimplante de DAI tuvieron arritmias ventriculares pero sí a aquellos en los que no se cuantificó la función ventricular. En total, analizan un total de 26.197 recambios de generador de DAI. La edad media de los pacientes fue de 76 años, sólo el 23% eran mujeres, el 84% estaban en clase funcional II o III d ela NYHA, presentando un infarto de miocardio previo el 76% del total. El 91,8% de los pacientes seguían siendo pacientes en prevención primaria en el momento del recambio. Al analizar la función ventricular, el 75,4% de los sujetos presentaban una FEVI menor o igual del 35% (de ellos el 54,1% llevaban un DAI con terapia de resincronización cardiaca (DAI-TRC)), es decir, tres cuartas partes de ellos, el 17,4% una FEVI entre 36 y 50% (42,8% con DAI-TRC), es decir, parcialmente recuperada, y un 7,3% una FEVI conservada (40,3 con DAI-TRC), variando el tiempo hasta el recambio entre los 1622 de media en el grupo de FEVI reducida hasta los 1797 de los pacientes con FEVI recuperada totalmente (p<0,001). Las complicaciones intrahospitalarias fueron escasas (0,66% de los pacientes), pero algo mayores en los pacientes con FEVI reducida (0,94% para los de FEVI reducida vs. 0,66 y 0,42% para los pacientes con FEVI parcialmente reducida y conservada). A 30 y 90 días tras la cirugía de recambio, la tasa de complicaciones fue reducida y no hubo diferencias entre los grupos en función de la FEVI. Sin embargo, las tasas de hospitalización posterior (70,8%) y la mortalidad (32,7%) a los tres años tras el recambio resultaron significativamente superiores entre los pacientes con persistencia de una FEVI reducida. Pese a los mejores resultados, la mortalidad estimada a tres años en los pacientes con FEVI parcialmente recuperada fue superior al 20% y en los de FEVI recuperada superior al 15%. Con una tasa de hospitalización cercana al 50% al año y de mortalidad del 33% a los 3 años en los pacientes con FEVI reducida, los autores sugieren que el momento del recambio de generador debería ser un momento para considerar un cuidado y seguimiento meticuloso por las unidades de insuficiencia cardiaca avanzada. Tras ajustar el análisis en función de las medicaciones al alta y las comorbilidades, a los tres años tras el recambio, la mortalidad fue significativamente menor en los pacientes del grupo de FEVI parciamente recuperada (HR 0,82) y totalmente recuperada (HR 0,72) en comparación con los de FEVI reducida. El trabajo, que aporta datos muy interesantes por el gran tamaño de la muestra estudiada, carece de un grupo comprador en el que no se recambiara el DAI, ni se precisan los eventos arrítmicos ventriculares de los pacientes en el seguimiento.
En resumen, en este trabajo con una cohorte enorme de pacientes, los autores encuentran que una cuarta parte de ellos presentan algún grado de recuperación de la FEVI en el momento del implante, pero tres cuartas partes no. Este último grupo presenta una muy elevada mortalidad a los tres años, por lo que se debe prestar especial atención a optimizar su tratamiento, pero los otros dos grupos no presentan un curso benigno. Por otra parte, las complicaciones periprocedimiento son reducidas, por lo que ésta posibilidad no debiera guiar la decisión del recambio.
Thomas IC et al. Outcomes Following Implantable Cardioverter-Defibrillator Generator Replacement in Patients with Recovered Left Ventricular Systolic Function: the National Cardiovascular Data Registry. Heart Rhythm 2018;DOI: 10.1016/j.hrthm.2018.11.005
