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Estimulación hisiana como modo de optimización de la terapia de resincronización cardiaca

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Estudio no aleatorizado de factibilidad del uso de la estimulación hisiana permanente añadida a la estimulación ventricular izquierda, para optimizar la resincronización eléctrica en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.

Los beneficios de la terapia de resincronización cardiaca en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda asociada a trastorno de conducción intraventricular, fundamentalmente bloqueo de rama izquierda, está fuera de toda duda. Sin embargo, no es desdeñable el porcentaje de pacientes en los que no se consigue una respuesta clínica y estructural adecuada, siendo múltiples los potenciales factores que pueden estar detrás de ello: factores relacionados con características del paciente individual como por ejemplo la anatomía del seno coronario o la presencia de escaras ventriculares, factores del implante como el punto donde técnicamente se puede posicionar el cable ventricular izquierdo, factores relacionados con la programación de los dispositivos, entre otros. Clásicamante la terapia de resincronización cardiaca se está realizando posicionando por vía percutánea, además de un cable auricular en los pacientes con ritmo sinusal, un cable en ventrículo derecho y uno en ventrículo izquierdo en una rama lateral o posterolateral del seno coronario, tratando de estimular desde posiciones no apicales ventriculares izquierdas. Para aquellos pacientes que no responden a la terapia convencional, o bien que no se ha conseguido posicionar un cable en buena posición en el seno coronario, se han ideado técnicas alternativas como la estimulación endocárdica por diversos abordajes, siendo la más establecida en la actualidad la transeptal ventricular, si bien no exenta de frecuentes complicaciones, algunas graves. También se está investigando ampliamente en el uso de la estimulación multipunto ventricular izquierda utilizando los cables contemporáneos cuadripolares, para pacientes no respondedores a la forma de estimulación biventricular habitual. Otra alternativa para tratar de conseguir resincronizar el corazón, es la estimulación hisiana permanente. Se ha demostrado que tal forma de estimulación puede conseguir estrechar el QRS e incluso normalizarlo, en pacientes con bloqueo de rama izquierda. Existen trabajos que han demostrado que la estimulación hisiana en pacientes con indicación de resincronización cardiaca obtiene resultados clínicos equiparables a los obtenidos con la estimulación biventricular convencional. 

El hecho de que en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y bloqueo de rama izquierda, coexista además un trastorno de conducción intraventricular, ha permitido hipotetizar que se podría conseguir mejor resincronización cardiaca si se interviene por medio de la estimulación hisiana sobre el sistema de conducción además de estimular secuencialmente el ventrículo izquierdo en las áreas de mayor retraso. 

En el trabajo de Vijayamaran y colaboradores, los autores tratan de implantar en 27 pacientes en 4 centros, un cable para estimulación hisiana que permita realizar, junto al cable de estimulación ventricular izquierda, una estimulación secuencial (HOT-CRT, His-Optmized CRT) programando la estimulación ventricular izquierda con un retraso respecto a la hisiana igual a la duración del intervalo HV en cada paciente. Con ello evalúan si tal configuración de estimulación consigue un mayor estrechamiento del QRS que la estimulación biventricular convencional de tal manera que la resincronización cardiaca sea más efectiva en términos de respuesta clínica y ecocardiográfica en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada e indicación de terapia de resincronización cardiaca. Los pacientes, debiendo tener un QRS mayor de 140 ms o tener un bloqueo AV completo con ritmo de escape con bloqueo de rama izquierda. En caso de precisar un desfibrilador, sólo se incluyeron pacientes en fibrilación auricular que al no necesitar un cable auricular, permitía utilizar tal conector del generador para el propósito del esquema de estimulación propuesto, concretamente para la estimulación hisiana, o bien si ya tenían un cable ventricular izquierdo con umbral estable y un electrograma mayor de 5 mV, para permitir usar el cable de ventrículo izquierdo como el cable de sensado conectándolo al puerto ventricular derecho del generador y dejar el puerto del ventrículo izquierdo para la estimulación hisiana. 

El 65% de los pacientes estaban en clase funcional III NYHA, y el resto en clase IV, estando en fibrilación auricular la mitad. Diecisiete pacientes tenían bloqueo de rama izquierda, 5 un trastorno no específico de conducción intraventricular y otros 5 un ritmo estimulado con escape con morfología de bloqueo de rama izquierda. En 22 de los 25 pacientes se implantó un desfibrilador y en el resto fue un marcapasos resincronizador exclusivamente. La duración media del QRS fue de 183±27 ms (140-244 ms). El implante fue exitoso en 25 de los 27 pacientes. Se realizó un seguimiento medio de 11 meses. El umbral de estimulación hisiana medio fue de 1.7±0,9 V a 1 ms, permaneciendo muy estable en todo el seguimiento, con un tiempo de fluoroscopia para posicionar tal cable, de 6.4±3.3 minutos, la mitad del requerido para poner el cable de ventrículo izquierdo. 

La estimulación biventricular convencional consiguió estrechar el QRS desde 183±27 ms hasta 162±17 ms, pero la estimulación hisiana lo estrechó más hasta 151±24 ms, diferencia estadísticamente significativa. Pero al programar la estimulación HOT-CRT, se consiguió un mayor grado adicional de estrechamiento del QRS, quedando en una media de 120±16 ms. En los 5 pacientes con un trastorno de conducción intraventricular, la duración del QRS no cambió significativamente con la estimulación hisiana (164±32 vs 150±8 ms), pero lo hizo de forma muy llamativa con la HOT-CRT (164±32 vs 113±10 ms). Se obtuvo en el seguimiento una respuesta ecocardiográfica positiva en 21 de los 25 pacientes, con mejora en la FEVI desde 24±7% hasta 38±10%, con mejoría clínica en al menos un grado de clase funcional en 21 de los 25 pacientes. En 3 de los 4 pacientes considerados previamente no respondedores con la estimulación biventricular, la estimulación HOT-CRT obtuvo respuesta positiva clínica y ecocardiográfica. 

Obviamente el trabajo presenta limitaciones como la ausencia de una comparación directa con la estimulación biventricular, o el hecho de realizarse en centros altamente expertos en estimulación hisiana, pero aporta datos muy interesantes, dentro además de una línea de investigación muy activa en la actualidad, como es la de la estimulación hisiana.   

Vijayaraman P et al.His-Optimized Cardiac Resynchronization Therapy to Maximize Electrical Resynchronization. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019; doi: 10.1161/CIRCEP.118.006934.