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Ablación de TV isquémica, ¿con o sin amiodarona?

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Estudio que evalúa el efecto de la amiodarona sobre los resultados de la ablación de sustrato de taquicardia ventricular en miocardiopatía dilatada de origen isquémico.

 Pese a que el desfibrilador implantable (DAI) es una terapia establecida para el paciente con arritmias ventriculares sostenidas en el seno de la cardiopatía isquémica crónica, dicha terapia no impide la aparición de las arritmias ventriculares. Ello hace que los tratamientos combinados, que incluyen el uso de fármacos antiarrítmicos, fundamentalmente la amiodarona, así como la ablación con catéter, sean terapias frecuentemente utilizadas en estos pacientes para reducir la carga arrítmica. En el año 2016, se publicó un importante ensayo clínico en este contexto, el estudio VANISH. Fue un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, en el que se demostró que la ablación con catéter abordando todas las morfologías inducibles de taquicardia ventricular, resulta superior al manejo con distintas dosis y tipos de fármacos antiarrítmicos, en pacientes con infarto crónico portadores de un DAI, que presentan taquicardia ventricular y que ya estaban tomando algún fármaco antiarrítmico por haber presentado arritmias ventriculares previamente. De forma interesante, se identificó en el análisis de subgrupos realizado, que el beneficio de la ablación fue significativamente mayor para aquel subgrupo de pacientes aleatorizados que ya estaban con amiodarona, no existiendo diferencias entre los grupos en los pacientes que no tomaban amiodarona previamente a la inclusión en el estudio.

  En los últimos años, la ablación de sustrato se ha desarrollado con diversas técnicas, y ha demostrado ser superior a la ablación clásica en taquicardia, en términos de reducción de recurrencias arrítmicas y mortalidad total. La idea del trabajo de Di Biase y colaboradores es tratar de dilucidar el efecto de la amiodarona en los resultados de la ablación de sustrato de taquicardia ventricular isquémica. En el estudio, de un sólo centro, incluyen a 134 pacientes consecutivos (89% hombres, 66 años de edad media), portadores de DAI, con taquicardias ventriculares recurrentes sintomáticas a pesar de los fármacos antiarrítmicos ensayados, y a los que se indica un procedimiento de ablación de sustrato. Los autores dividen a los pacientes para su análisis en aquellos a los que se hace la ablación bajo tratamiento con amiodarona (n=84, 63%) o aquellos sin ella (n=50, 37%), bien por que se discontinuó dos meses antes de la ablación o por que no tomaban dicho fármaco por efectos adversos y en su lugar estaban tomando mexiletina, quinidina o sotalol (que se suspendieron a su vez 1 o dos días antes del procedimiento). Tras el procedimineto, se discontinuó cualquier fármaco antiarrítmico. Se realizó estimulación programada antes y después de la ablación, y el objetivo fue la eliminación de todos los potenciales anormales encontrados inicialmente en el endocardio, y si una vez eliminados éstos, persistía la inducibilidad, también en el epicardio. Se utilizó el sistema CARTO 3 y el catéter de alta densidad Pentarray, y se hicieron con sedación consciente. Los grupos resultaron comparables en sus características principales, incluida el área de escara. Si que fue más abundante el sustrato en el grupo sin amiodarona (36 vs. 32 áreas de interés de media). La inducibilidad fue más fácil y estadísticamente significativa en el grupo sin amiodarona (con un extraestímulo en el 10,4% vs. en el 5,6%, con 2 extraestímulos en el 9,7% vs. en el 16,7% y con 3 extraestímulos en el 72,9% vs. 84,7%). No hubo diferencias significativas en el número de taquicardias inducidas ni en su longitud de ciclo media. Alcanzar la no inducibilidad requirió más tiempo de radiofrecuencia en el grupo sin amiodarona, y abordar el epicardio también más frecuentemente (26% vs. 6%). En aproximadamente el 16% de los pacientes no se consiguió eliminar todo el sustrato, sin diferencias entre grupos.

  Tras un seguimiento medio de 23,9 meses, y sin fármacos antiarrítmicos tras la ablación, las recurrencias arrítmicas fueron inferiores en el grupo sin amiodarona que en el con amiodarona (22% vs 44%, p=0,013). La amiodarona fue el principal predictor de recurrencia en el análisis uni y multivariado realizado (HR 2,28).

  Los resultados del presente trabajo son muy interesantes. La realziación de la ablación bajo tratamiento con amiodarona, parece ofrecer una falsa sensación de seguridad, en términos de que se aprecia menos sustrato, se necesita menos abordaje epicárdico para conseguir la no indicibilidad, y en general menos tiempo de ablación. Sin embargo, en el seguimiento los pacientes recurren más, fruto de que en realidad la amiodarona "enmascara" parte del sustrato real de los pacientes debido a sus potentes efectos electrofisiológicos, hecho que justifica los hallazgos previamente comentados. Los autores proclaman la idea de que la ablación se debe hacer sin amiodarona previamente, y utilizar otros antiarrítmicos como la procainamida para el control agudo. Lo que no se valora es el efecto del mismo abordaje, manteniendo la amiodarona en el seguimiento, algo muy habitual en la práctica clínica debido  a la bien conocida progresión del sustrato arrítmico en estos pacientes y la falta de abolición absoluta del sustrato encontrado. Desde luego, parece interesante que estos datos se testen en estudios multicéntricos prospectivos futuros, idealmente aleatorizados.      

Di Biase L et al. Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Ischemic Cardiomyopathy: Impact of Concomitant Amiodarone Therapy on Short and Long-Term Clinical Outcomes. Heart Rhythm 2021. doi.org/10.1016/j.hrthm.2021.02.010