El enfoque terapéutico de los pacientes con preexcitación ventricular asintomáticos sigue siendo objeto de controversia. La posibilidad de que una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida induzca una fibrilación ventricular y muerte súbita, como primera manifestación clínica, es baja, pero real. La ablación con catéter ha demostrado ser altamente eficaz en el tratamiento de pacientes con vías accesorias, aunque se trata de un procedimiento invasivo y no exento de riesgos.

La ablación con radiofrecuencia de las taquicardias ventriculares (TV) en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio ha contado con algunas limitaciones, que han cuestionado su validez en pacientes con TV complejas. No siempre disponemos de documentación electrocardiográfica de la TV clínica, podemos inducir múltiples morfologías “no clínicas”, o puede que la TV no sea “mapeable” por problemas de inducibilidad, cambios de morfología o mala tolerancia hemodinámica.

El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares mediante lesiones continuas circunferenciales en las regiones antrales de las mismas, constituye un método común de abordaje en los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular. Resulta muy común utilizar dos catéteres en la aurícula izquierda: el de ablación, que de forma cada vez más habitual suele ser un catéter de punta irrigada, y un catéter circular multipolar para el registro de potenciales en las venas pulmonares.

La ablación septal con alcohol, representa una de las alternativas terapéuticas no quirúrgicas disponibles para el tratamiento de pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática, refractaria al tratamiento médico. La técnica, realizada en centros altamente especializados, consiste en producir un infarto de miocardio yatrogénico en la región septal mediante la inyección selectiva de alcohol, con lo que se consigue reducir el engrosamiento del tabique interventricular y disminuir el gradiente de salida del ventrículo izquierdo.

El desfibrilador automático implantable (DAI), constituye en la actualidad el tratamiento más utilizado para la prevención de la muerte súbita de origen cardiaco. El crecimiento en el número de implantes ha sido exponencial en los últimos lustros, debido fundamentalmente al resultado de los principales estudios de prevención secundaria (AVID, CIDS, CASH) y prevención primaria (MADIT I y II, MUSTT, SCD-HF, CAT, AMIOVIRT, DEFINITE, DINAMIT, CABG-Patch) realizados en este campo.

La evidencia de que los pacientes con fibrilación auricular (FA) refractaria a fármacos con disfunción ventricular izquierda también se benefician del aislamiento de las venas pulmonares (PVI) ha supuesto un hito en el tratamiento de la FA. (Hsu LP et al N Engl J Med 2004;351:2373-83, y Chen MS et al J Am Coll Cardiol 2004; 43:1004-9).

El electrodo Sprint Fidelis de Medtronic, con sus cuatro modelos comercializados, se ha implantado en más de un cuarto de millón de pacientes en el mundo, desde su aprobación para uso comercial en 2004 y hasta la suspensión de su distribución en el año 2007 por la preocupación creciente debido a los casos informados de fracturas precoces de los electrodos, ocasionando descargas inapropiadas repetidas como forma de presentación clínica predominante, pero con casos incluso de final fatal.

En la actualidad existen cuestiones sin resolver sobre cual es el abordaje intervencionista óptimo con vistas a mejorar los resultados de la ablación de fibrilación auricular (FA) con catéter. El objetivo terapéutico es conseguir aislamiento eléctrico de las venas pulmonares; ¿es necesario además realizar ablación de electrogramas fragmentados, crear lesiones lineales adicionales a nivel de la aurícula izquierda o realizar ablación de los ganglios autonómicos para garantizar el éxito de la ablación?

Dentro de la compleja fisiopatología de la insuficiencia cardiaca, sabemos que la activación neurohormonal y las alteraciones del sistema nervioso autónomo, juegan un papel primordial. En este sentido, distintos marcadores de actividad autonómica se están evaluando como potenciales estratificadores del riesgo de muerte de origen cardiaco en distintas subpoblaciones de pacientes con cardiopatía, y entre ellos los sujetos con insuficiencia cardiaca. Ello podría ayudarnos a identificar subgrupos de pacientes de alto riesgo en los que deberíamos ser más “agresivos” en el tratamiento, y por otra parte mejoraría la eficiencia de las terapias disponibles.