Actualidad en cardiología clínica - Julio 2018

Actualidad en cardiología clínica - Julio 2018

Es bien conocido que la reducción del colesterol LDL mediante el tratamiento hipolipemiante se asocia con un descenso de los eventos cardiovasculares.

Y esto ocurre tanto en prevención primaria, como secundaria1. De hecho, todavía no se conoce una cifra por debajo de la cual reducir el colesterol LDL comience a ser perjudicial. Por ejemplo, en el estudio IMPROVE-IT, tras una mediana de seguimiento de aproximadamente 6 años, la combinación de una estatina más ezetimiba redujo el colesterol LDL hasta 54 mg/dl, sin producir un aumento en el riesgo de efectos secundarios y sí una reducción de los eventos cardiovasculares2. En el estudio JUPITER, que demostró el beneficio del tratamiento con rosuvastatina frente a placebo en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida, una proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2 mg/l y un colesterol LDL < 130 mg/ dl, tras una mediana de seguimiento de 2 años, aquellos pacientes tratados con rosuvastatina que lograron un colesterol LDL < 50 mg/dl presentaron reducciones adicionales de los eventos cardiovasculares, sin un incremento de efectos indeseados3.

No sólo es importante reducir el colesterol LDL, sino el tiempo que se tarda hasta lograr los objetivos recomendados. De hecho, cuanto más se tarde en lograr dichos objetivos, mayor será el riesgo que tenga el paciente de desarrollar complicaciones cardiovasculares4. Por otra parte, se ha demostrado que desescalar el tratamiento, por ejemplo, reduciendo la dosis de la estatina o cambiando a una estatina menos potente, o no empleando la terapia combinada hipolipemiante cuando sea necesario, se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos5.

Pero, a pesar de estas evidencias, ¿cuál es el control actual del colesterol LDL en España? Tanto en prevención primaria como secundaria, el control del colesterol LDL es bastante deficitario6,7. Varios son los motivos que podrían explicar, al menos en parte, este control insuficiente del colesterol, y que incluyen, entre otros, la infraestimación del riesgo cardiovascular, el miedo a los efectos secundarios del tratamiento, el pobre uso de la terapia combinada hipolipemiante, o la falta de adherencia al tratamiento7.

Las guías actuales de dislipemia recomiendan en prevención secundaria un objetivo de colesterol LDL < 70 mg/dl (y al menos un 50% cuando el colesterol basal se sitúa entre 70-135 mg/dl)1. En el estudio EUROASPIRE IV, en el que se incluyeron a pacientes con cardiopatía isquémica crónica de 24 países europeos, incluyendo España, se objetivó que, a pesar de que alrededor del 86% de los pacientes tomaba estatinas, aproximadamente sólo el 20% logró los objetivos recomendados de control de colesterol LDL8. Recientemente se han presentado los resultados del estudio EUROASPIRE V, y parece que ha habido una ligera mejoría en el control del colesterol LDL en prevención secundaria, ya que este subió al 32%. Sin embargo, el tratamiento hipolipemiante era francamente mejorable, ya que hasta el 16% de los pacientes no tomaba ningún tratamiento hipolipemiante, y el porcentaje de pacientes con terapia combinada hipolipemiante fue bastante bajo9. En España, en el estudio REPAR, el adecuado control de colesterol LDL en prevención secundaria sólo fue del 26%. Teniendo en cuenta que sólo un 45% de los pacientes tratados (95%) tomaban estatinas de alta intensidad y que ezetimiba sólo se empleó en el 14% de los pacientes, el margen de mejora es amplio. Además, en este estudio se objetivó que la inercia terapéutica es frecuente en España en prevención secundaria, ya que no se amplió el tratamiento en el 70% de los casos7.

Aunque una de las razones que se han señalado para no optimizar el tratamiento hipolipemiante ha sido el posible riesgo de efectos secundarios con el tratamiento intensivo10, lo cierto es que un mayor empleo de la terapia combinada hipolipemiante mejoraría los porcentajes de control de colesterol LDL, con un excelente perfil de seguridad11.

En resumen, el colesterol LDL, cuanto más bajo mejor, pero cuanto antes se logre ese control, todavía mejor. En la actualidad se dispone de fármacos hipolipemiantes con mecanismos de acción complementarios, que permitirían el control adecuado del colesterol LDL en un elevado porcentaje de pacientes con dislipemia. Sin embargo, el empleo de las combinaciones de estos fármacos sigue siendo muy deficitario. Sería deseable un mayor uso de los mismos, con el fin de optimizar el control de la dislipemia.

En la presente monografía se analizarán los beneficios de la combinación de tratamientos hipolipemiantes con mecanismos complementarios de acción, con un particular interés por la última combinación hipolipemiante fija en ser comercializada, la combinación rosuvastatina-ezetimiba.


Referencias

  1. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. 2016 ESC/
EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37:2999-3058.
  2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387-97.
  3. Hsia J, MacFadyen JG, Monyak
J, Ridker PM. Cardiovascular event reduction and adverse events among subjects attaining low-density lipoprotein cholesterol <50 mg/dl with rosuvastatin. The JUPITER trial (Justification for the Use of Statins
in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin). J Am Coll Cardiol. 2011;57:1666-75.
  4. Barrios V, Escobar C. Rosuvastatin and cardiovascular continuum when time is important. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1645-6.
  5. Colivicchi F, Tubaro M, Santini M. Clinical implications of switching from intensive to moderate statin therapy after acute coronary syndromes. Int J Cardiol 2011; 152: 56-60.
  6. Banegas JR, López-García E, Dallongeville J et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J. 201;32:2143-52.
  7. Galve E, Cordero A, Cequier A, Ruiz E, González-Juanatey JR. Grado
 de control lipídico en pacientes coronarios y medidas adoptadas por los médicos. Estudio REPAR. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016;69:931-938.
  8. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol. 2016;23:636-48.
  9. EUROASPIRE V. Disponible en: https://bit.ly/2KGOvcO
  10. Escobar C, Echarri R, Barrios V. Relative safety profiles of high dose statin regimens. Vasc Health Risk Manag. 2008;4:525-33. 
  11. Mikhailidis DP, Lawson
RW, McCormick AL et al. Comparative efficacy of the
addition of ezetimibe to statin
vs statin titration in patients
with hypercholesterolaemia: systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2011;27:1191-210.