Actualidad en cardiología clínica - Julio 2018

Aportaciones de la combinación fija rosuvastatina-ezetimiba en el paciente con dislipemia

Actualidad en cardiología clínica - Julio 2018

Actualmente, pese a las últimas incorporaciones a la familia de los fármacos hipolipemiantes, la terapia con estatinas sigue siendo la terapia capital del paciente con dislipemia.

La introducción en el mercado de los inhibidores de la PCSK9 ha supuesto una revolución para el tratamiento hipolipemiante, pero se debe tener en cuenta que se trata de fármacos con notables restricciones, cuya financiación depende de haber hecho un intento terapéutico con el mayor arsenal disponible y/o tolerado. Ello obliga al uso de estatinas a máximas dosis toleradas, siendo rosuvastatina la de mayor potencia disponible1.

Como estatina aislada, la rosuvastina ha demostrado en múltiples ensayos su eficacia para la disminución del colesterol LDL (cLDL). Además, como beneficios secundarios, ha demostrado también disminución del colesterol total y los triglicéridos, y un discreto incremento del colesterol HDL. Por otra parte, en el estudio EXPLORER2 se demostró la superioridad de la combinación con ezetimiba frente al uso de rosuvastatina en monoterapia. En dicho estudio, se randomizó a casi 500 pacientes de alto y muy alto riesgo a recibir rosuvastatina 40 mg en monoterapia, o rosuvastatina 40 mg en terapia combinada con ezetimiba 10 mg. En los resultados, se observó cómo la reducción de cLDL fue mucho más marcada en el grupo de terapia combinada, alcanzando un 70% de reducción media, frente a un 57% en el brazo en monoterapia. De igual manera, se produjeron disminuciones superiores de forma estadísticamente significativa, tanto a nivel del colesterol total como de triglicéridos, en el grupo combinado.

El impacto de la combinación sobre el perfil lipídico fue muy significativo a la hora de evaluar el número de pacientes que alcanzaron tras el periodo de estudio los objetivos terapéuticos marcados para su grupo de riesgo. De esta manera, para todas las categorías de riesgo y dianas terapéuticas, la combinación rosuvastatina/ ezetimiba fue superior a la monoterapia. Así, en el grupo de pacientes de muy alto riesgo, con una meta de cLDL < 70 mg/dl, tan sólo el 35% del brazo en monoterapia alcanzó objetivos durante el periodo del estudio. Sin embargo, para el mismo grupo de riesgo, los pacientes que recibieron tratamiento combinado alcanzaron el objetivo de cLDL en el 80% de los casos. Esto implica que rosuvastatina/ezetimiba logró alcanzar la diana terapéutica en más del doble de pacientes que el grupo en monoterapia. De igual manera, entre los pacientes con un objetivo de cLDL < 100 mg/dl, el 95% de los pacientes con tratamiento combinado llegó a dicho objetivo, un 15% más con respecto al brazo de tratamiento en monoterapia.

En otro de los grandes estudios en el campo de la terapia combinada con rosuvastatina y ezetimiba, el ensayo GRAVITY3, se compararon las dosis baja y media de rosuvastatina (10 y 20 mg respectivamente) contra las dosis más altas de simvastatina (40 y 80 mg), añadiendo en todos los casos ezetimiba. Como era esperable, los pacientes con una mayor reducción del cLDL fueron los pacientes con la combinación de rosuvastatina 20 mg y ezetimiba 10 mg. Sin embargo, es de especial interés la clara superioridad en el porcentaje de pacientes dentro de objetivos al final del estudio en favor de la combinación de rosuvastatina a cualquier dosis con su dosis equivalente de simvastatina.

En el campo de pacientes con hipercolesterolemia familiar, en el estudio MRS-ROZE4 se comparó de nuevo el uso de rosuvastatina en monoterapia frente a terapia combinada. Los casi 400 pacientes fueron aleatorizados a una dosis de rosuvastatina de la que están disponibles en el mercado frente a las mismas dosis en terapia combinada. Tanto de manera global, como para cada una de las dosis estudiadas de manera individual (5, 10 y 20 mg sin/con ezetimiba 10 mg), el grupo de terapia combinada fue en todos los casos superior a la monoterapia, llegando a un 15% más de reducción en algunos casos. En este estudio también se observaron diferencias significativas en el incremento de cHDL favorables a la terapia combinada.

Por otra lado, gran parte de los pacientes que son de elevado riesgo cardiovascular lo son porque ya tienen una enfermedad cardiovascular establecida, siendo crucial la prevención secundaria. En este contexto, un estudio de Wang y colaboradores5 demostró cómo la utilización de la terapia combinada supuso una mejoría a nivel de la carga aterosclerótica coronaria y mejoró su estabilidad, con una tasa significativamente menor de una variable de morbimortalidad combinada de infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardiovascular o ictus.

Por último, no se debe olvidar que la adherencia terapéutica es un caballo de batalla en el paciente crónico. Y esto adquiere un papel aún más protagonista en el paciente con elevado riesgo cardiovascular, que suele ser un paciente polimedicado. La utilización de una combinación fija que permita reducir el número de comprimidos siempre tiene un impacto positivo en el cumplimiento de la prescripción, lo que asegura que se obtiene el efecto que se desea conseguir.


Referencias

  1. Blasetto JW, Stein EA, Brown WV, Chitra R, Raza A. Efficacy
of rosuvastatin compared with other statins at selected starting doses in hypercholesterolemic patients and in special population groups. Am J Cardiol. 2003 Mar 6;91(5A):3C-10C; discussion 10C.
  2. Ballantyne CM, Weiss R, Moccetti T, Vogt A, Eber B, Sosef F et al. Efficacy and Safety of Rosuvastatin 40 mg Alone or in Combination With Ezetimibe in Patients at High Risk of Cardiovascular Disease (Results from the EXPLORER Study). Am Cardiol. 2007 Mar;99(5):673-80.
  3. Ballantyne CM, Hoogeveen RC, Raya JL, Cain VA, Palmer MK, Karlson BW. Efficacy, safety and effect on biomarkers related 
to cholesterol and lipoprotein metabolism of rosuvastatin 
 10 or 20 mg plus ezetimibe 10 mg vs. simvastatin 40 or 80 mg plus ezetimibe 10 mg in high-risk patients: Results of the GRAVITY randomized study. Atherosclerosis. 2014 Jan;232(1):86-93. 
  4. Kim K-J, Kim S-H, Yoon YW, Rha S-W, Hong S-J, Kwak C-H et al. Effect of fixed-dose combinations of ezetimibe plus rosuvastatin 
in patients with primary hypercholesterolemia: MRS- ROZE (Multicenter Randomized Study of ROsuvastatin and eZEtimibe). Cardiovasc Ther. 2016 Oct;34(5):371-82. 

  5. Wang X, Zhao X, Li L, Yao H, Jiang Y, Zhang J. Effects of Combination of Ezetimibe and Rosuvastatin
on Coronary Artery Plaque in Patients with Coronary Heart Disease. Heart Lung Circ. 2016 May;25(5):459-65.

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