El alta hospitalaria es el momento ideal para iniciar un tratamiento que tenga como objetivo reducir el colesterol LDL (cLDL) lo más posible y, por lo menos, por debajo de 70 mg/dl, al tratarse ya de un paciente de muy alto riesgo vascular1. Además, según la línea de las últimas recomendaciones, como la de los endocrinos estadounidenses2, esta estrategia debe ser aún más agresiva, alcanzando valores por debajo de 55 mg/dl en los pacientes de más riesgo por diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o eventos de repetición.
Este objetivo aún no está en las guías de dislipemia europeas, pero sin duda se incluirá alguna mención durante los próximos meses, dada la evidencia de ezetimiba3, evolocumab4 y alirocumab5 en valores inferiores a 55 mg/dl incluso manteniendo seguridad demostrada en ensayos clínicos a niveles por debajo de 20 mg/dl. Lo que no cabe duda es que no podemos permitir que un paciente que ha sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) abandone el hospital sin un objetivo de cLDL para reducir su riesgo de desarrollar nuevos episodios cardiovasculares. Hoy en día contamos con todas las terapias posibles para la totalidad de nuestros pacientes, salvo excepciones muy seleccionadas por intolerancia a varias estrategias terapéuticas o hipercolesterolemia familiar con niveles basales muy elevados.
Por ello, la rehabilitación cardiaca se presenta como un momento ideal para comprobar la evolución inicial, la tolerancia a la medicación y la posible aparición de complicaciones o intolerancias, así como constatar la adherencia terapéutica. La citación en los programas de rehabilitación cardiaca es muy rápida. Se puede iniciar el control tras un evento desde la primera semana con un seguimiento estrecho que abarque el primer trimestre. Tras confirmar la toma de la medicación y la tolerancia al tratamiento en los controles analíticos, podemos observar si el paciente va a precisar una estrategia combinada con ezetimiba o inhibidores de la PCSK9 (iPCSK9), e incluso si necesita triple terapia. No conviene demorar la obtención de objetivos, de ahí que sea durante el primer y el tercer mes cuando debe quedar correctamente conseguido el objetivo inicialmente previsto.
En rehabilitación cardiaca se cuenta con información grupal con un apartado específico sobre dislipemia, en el que se empodera al paciente para conocer la importancia de los niveles de cLDL en el control de la enfermedad, y la trascendencia de la utilización de fármacos que hayan demostrado su eficacia en términos de seguridad y reducción de eventos cardiovasculares, como es el caso de las estatinas, el ezetimiba o los iPCSK9. Así, conseguimos que el paciente no sea un sujeto pasivo que espera que el médico actúe sobre su medicación y los objetivos terapéuticos, sino que comparta con nosotros el propósito de alcanzar los niveles de cLDL adecuados, entre otros objetivos de la prevención cardiovascular. El paciente acaba siendo exigente sobre los niveles de cLDL de sus analíticas, tanto en términos de cambios de hábitos de vida como en el tratamiento a tomar, actitud que ayuda, sin duda, en los pilares de la adherencia: la buena relación médico paciente, el conocimiento adecuado de la enfermedad y la utilidad de los fármacos prescritos en una enfermedad que, por lo demás, permite realizar una vida diaria sin sintomatología habitual, con las dificultades que conlleva el cumplimiento terapéutico de medicaciones en las que el paciente no aprecia la causa efecto directa en su bienestar.
Otro punto fundamental en la atención durante el primer trimestre y la implicación de los programas de rehabilitación cardiaca, es la atención casi diaria de los profesionales de enfermería en el empeño de conseguir una correcta adherencia terapéutica y la adopción de cambios de hábitos de vida y ejercicio recomendados. Con el apoyo de enfermería se puede obtener información muy valiosa sobre las dificultades que puede tener el paciente en la correcta toma de la medicación, la adquisición de los medicamentos, la receptividad para la toma y la actitud del paciente sobre su enfermedad y su tratamiento. Conociendo las dificultades, nos adelantamos a las consecuencias de sus actos y a la posible pérdida de control de los objetivos planteados. Asimismo, comprobar y comentar la sintomatología durante el desarrollo del programa físico da seguridad a los pacientes y evita la suspensión inadecuada de las medicaciones cuando aparecen molestias menores.
Sin embargo, no podemos olvidar que un tercio de nuestros pacientes abandonan la medicación (entre ellas las estatinas) durante el primer mes tras el evento y casi la mitad de nuestros pacientes no toman adecuadamente los fármacos prescritos al terminar el primer año del inicio del tratamiento. Esto nos lleva a implementar estrategias de control y de mejora de la adherencia que se benefician de la atención multidisciplinar de los programas de rehabilitación cardiaca. Además, en caso de detección de intolerancia, se podrá ajustar el tratamiento con estatinas y valorar combinaciones, entre las que se encuentra pautar un iPCSK9. No podemos escudarnos en las dificultades que ponen la administraciones para su uso, ya que muchos de nuestros pacientes siguen con niveles de colesterol por encima de 100 mg/dl.
Siempre que los objetivos de cLDL estén fuera del rango óptimo, tras comprobar la correcta adherencia a la medicación, debemos plantearnos la utilización de iPCSK9 añadido al tratamiento previo, como alternativa para conseguir los objetivos, en especial en aquellos pacientes con mayor riesgo isquémico cuyas cifras a alcanzar están por debajo de las recomendaciones generales.
Otro escenario en el que plantear los iPCSK9 son los pacientes intolerantes o poco adherentes a tratamiento por la presencia de efectos secundarios. La mejor adherencia, al tratarse de una dosis cada 2 semanas por vía subcutánea, permite un mejor cumplimiento de la medicación, sin contar con los olvidos frecuentes de las tomas orales diarias. La baja presencia de efectos secundarios demostrados en los ensayos pivotales es otra justificación para plantear su uso en estas situaciones de peor tolerancia y baja adherencia.
Finalmente, los iPCSK9 son capaces de reducir los valores de cLDL en mayor medida que cualquier otra alternativa, alcanzando en la mayoría de los casos el objetivo que queremos plantear para nuestros pacientes sin un aumento de riesgo. Además, con un buen perfil de seguridad y efecto demostrado en la reducción de los eventos cardiovasculares en los pacientes que han presentado previamente uno. Este último punto ya se refleja en la actual ficha técnica de alirocumab.
Sin duda, no es admisible hoy en día que menos del 50% de la población de nuestro país cumpla con el objetivo de cLDL establecido en 70 mg/dl6. Este objetivo debería ser un planteamiento de mínimos. No deberíamos conformarnos, ya que sigue existiendo un riesgo residual de LDL sobradamente demostrado, que puede ser causa fundamental de nuevos eventos en pacientes con criterios de alto riesgo isquémico.
Referencias
- Piepoli MF, et al. Guías ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. rev. Esp. Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87.
- Garber AJ, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorythm -2019 executive summary. Endocr Pract. 2019 Jan;25(1):69-100.
3. Cannon CP, et al. rationale and design of IMPROVE-IT (iMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): comparison of ezetimbe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2008;156:826-32.
4. Sabatine MS, et al; FouriEr Steering Committee and investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722.
5. Schwartz GG, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018; 379:2097-2107.
6. Kotseva K, et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol. 2019 Feb 10:2047487318825350.
