Las guías NICE son más explícitas en su definición, ya que consideran refractaria a la hipertensión arterial que no se controla con la estrategia de tratamiento recomendada (A+C+D), consistente en la combinación de inhibidores del sistema renina angiotensina (IECA/ARAII), calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos, a las dosis máximas o máximas toleradas. El tratamiento de la hipertensión arterial resistente se refiere por tanto a la cuarta línea de tratamiento utilizada con la combinación A+C+D, y la elección es empírica, ya que no se disponen de datos al respecto.
El estudio PATHWAY 2 es un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que compara el tratamiento con espironolactona (25-50 mg), doxazosina de liberación retardada (4-8 mg) y bisoprolol (5-10 mg), en toma única diaria en cuatro ciclos de tratamiento de forma ciega y con una secuencia aleatoria. Los ciclos se iniciaban con la dosis baja durante 6 semanas, con un incremento de la dosis durante las siguientes 6 semanas hasta completar 12 semanas de tratamiento. Entre los ciclos de tratamiento no había periodos de lavado. Se realizaron mediciones de la presión arterial sistólica media ambulatoria medida antes de la aleatorización y al final de las 6 y 12 semanas de cada ciclo de tratamiento.
Se incluyó a 335 pacientes con hipertensión resistente, con cifras basales de presión arterial de 147,6/84,2 mmHg. La evolución de las cifras de presión arterial con los tratamientos fue la siguiente:
| Tratamiento | PAS domiciliaria (mm Hg) | Cambio desde basal (mm Hg) |
| Epironolactona | 134,9 | -12,8 |
| Doxazosina | 139,0 | -8,7 |
| Bisoprolol | 139,4 | -8,3 |
| Placebo | 143,6 | -4,1 |
El tratamiento con espironolactona consiguió la mayor reducción de presión arterial, con mayor reducción incluso en la presión arterial clínica. Comparada con el bisoprolol y la doxazosina, la espironolactona consigue un descenso adicional de 4,26 mmHg respecto al conseguido por las otras dos medicaciones.
Comentario
El estudio PATHWAY 2 es un estudio diseñado para determinar la mejor estrategia de tratamiento de la hipertensión arterial refractaria como cuarto escalón, tras el uso a dosis máximas toleradas de fármacos bloqueadores del sistema renina angiotensina, calcioantagonistas y diuréticos. En un diseño en el que se trata a los pacientes con varios tratamientos de cuarta línea de forma secuencial y aleatoria, se compararon las cifras de presión arterial domiciliaria alcanzadas con cada una de las alternativas y se comprobó que la estrategia más eficaz de tratamiento es la espironolactona, lo que la sitúa como fármaco de elección si no se alcanza un adecuado control de la presión arterial con el tratamiento A+C+D.
Los resultados de este estudio pueden modificar la definición de hipertensión refractaria, considerando como tal a la que no se controla con el tratamiento A+C+D junto con espironolactona.
Una desventaja de éste tratamiento son los posibles efectos secundarios, especialmente la ginecomastia que puede aparecer hasta en un 6% de varones tratados a largo plazo. La eplerenona es un fármaco similar, sin este efecto secundario. Sin embargo, su utilidad para el tratamiento de la hipertensión refractaria no se ha estudiado y por tanto no se puede recomendar.
Bibliografía
Williams B et al. The principal results of the Prevention and Treatment of Hypertension With Algorithm-based Therapy (PATHWAY)—Optimal treatment of drug resistant hypertension—PATHWAY 2. European Society of Cardiology 2015 Congress. August 31, 2015; London, UK. Abstract 4137.
