La rehabilitación cardiaca es una herramienta fundamental en el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria. Pero, ¿cuál es la mejor forma de realizarla?
El estudio OPTICARE es estudio aleatorizado que compara los resultados de tres estrategias de rehabilitación cardiaca, en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA).
En los últimos años se han ido desarrollando múltiples terapias en el ámbito farmacológico y del intervencionismo coronario en el SCA, pero existe escasa evidencia en cuánto a cuál es la mejor forma de aplicar los programas de rehabilitación cardiaca. El objetivo del estudio es determinar el efecto de dos estrategias de RHC, diseñadas para estimular la adherencia del paciente a un estilo de vida saludable, comparada con la RHC estándar en un grupo amplio de pacientes que habían sufrido un SCA y eran referidos a un programa de RHC. Se excluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca o FEVI <40%, EPOC, insuficiencia renal, deterioro psicológico o cognitivo que pudiera limitar la adherencia al programa de RHC. Los objetivos analizados han sido: estratificación de riesgo en base a la escala SCORE, medición de score individual (en base sus cifras de tensión arterial, colesterol total, hábito de fumar), calidad de vida, ansiedad, actividad física diaria.
Se incluyeron 914 pacientes tras sufrir un SCA y se randomizaron a tres formatos de RHC diferentes. Todos los grupos fueron seguidos durante 18 meses.
- GRUPO A: RHC intensivo presencial, estándar y además actividad física y charlas educativas con el paciente, en sesiones de grupo. En este grupo se incluyeron 309 pacientes, y concluyeron el estudio 187 (60,5 %).
- Grupo B: RHC estándar, apoyado con contacto telefónico (5-6 charlas educativas entre 3-12 meses desde la randomización), instruyendo al paciente sobre hábitos cardiosaludables. En este grupo se incluyeron 299 pacientes y concluyeron el estudio 170 (56,8%).
- Grupo C: RHC estándar (dos sesiones semanales de ejercicio físico y educativas durante 3 meses). En este grupo se incluyeron 306 pacientes, y concluyeron el estudio 306 (100%).
Se realizó análisis estadístico por intención de tratar y por protocolo (que incluía pacientes que cumplieran al menos 75% del programa y refleja por tanto pacientes más cumplidores). Los resultados del estudio muestran que no existen diferencias significativa entre las tres formas de implementar un programa de RHC, para el objetivo primario (función de riesgo SCORE).
No hubo diferencias significativas en: el hábito de fumar, ni en el colesterol total, ni en parámetros metabólicos como tensión arterial o perímetro abdominal, cuando se comparaban los tres grupos, por intención de tratar. Sin embargo, los grupos más intensivos (A y B) mostraban menos fumadores, menos colesterol total, y mejor calidad de vida en el análisis por protocolo. Además, se observó una diferencia entre el grupo más intensivo (grupo A) frente a la RHC estándar (grupo C), a favor del primero, en el control de al menos seis de los nueve factores de riesgo testados (TAS ≤140 mmHg, TAD ≤90 mmHg, IMC <25, perímetro abdominal ≤94 cm en varones y ≤80 en mujeres, LDLc <70 mg/dl, colesterol total ≤175 mg/dl, habían dejado de fumar y no presentaban ansiedad ni depresión), y en menor nivel de ansiedad, en el análisis por protocolo. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos en cuanto a eventos cardiovasculares como: mortalidad total, infarto de miocardio, ingresos por angina, dolor torácico o arritmias, ni en intervencionismo coronario, ya fuese percutáneo o quirúrgico.
La conclusión del estudio es que, cuando se compararon las estrategias de RHC más intensivas (presencial con el paciente o bien incentivo telefónico) con la forma estándar de implementar RHC, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la función de riesgo SCORE, en los pacientes referidos tras un SCA.
Comentario
La RHC ha demostrado en múltiples estudios mejoría de la capacidad funcional, una adopción de estilos de vida más saludables, y decremento en la morbi-mortalidad entre los pacientes con cardiopatía isquémica. Esta evidencia ha motivado que la rehabilitación cardiaca esté reconocida a día de hoy como una indicación de clase IA en los pacientes que han sufrido un SCA, revascularización coronaria y/o insuficiencia cardiaca. En una revisión sistemática Cochrane publicada este mismo año en el cual se incluyeron 63 estudios con un total de 14.486 pacientes, se demostró que la RHC reduce la mortalidad total, reduce significativamente el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mejora la calidad, si bien no mostró diferencias en cuanto a la mortalidad cardiovascular, riesgo de infartos de miocardio o revascularización.
El estudio OPTICARE, ha incluido pacientes con SCA de bajo riesgo (la mayoría sin infarto (>90%), jóvenes (edad media de 57 años), sin intervencionismo coronario percutáneo (>89%) ni quirúrgico (>98%), ni accidente isquémico cerebral (>96%). Se excluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica, portadores de desfibrilador, angina en clase funcional >II o con comorbilidad (como EPOC, enfermedad vascular o insuficiencia renal seguida por nefrólogo). Además, la mayor parte de los pacientes ya había alcanzado objetivos terapéuticos a las seis semanas tras el SCA, lo cual contribuyó a un efecto techo, sin poder demostrar claro beneficio añadido.
El estudio OPTICARE debería incluir información respecto a la función ventricular, duración de ejercicio en la prueba de esfuerzo o datos de anatomía coronaria o revascularización.
Entre las limitaciones que presenta el estudio están: que ha utilizado el test de la marcha de 6 minutos, que no parece el más adecuado para evaluar capacidad funcional de pacientes sin insuficiencia cardiaca ni dificultad para caminar. En su lugar, debería haberse explorado este aspecto de forma más precisa con una ergometría con/sin consumo de oxígeno. Por otra parte, el protocolo del estudio fue largo (18 meses) y en pacientes de bajo riesgo que ya habían alcanzado objetivos terapéuticos, la adherencia se reduce (hecho que ocurrió de forma significativa en los brazos de programas más intensivos (60% en presencial y 57% en seguimiento telefónico) frente al estándar (83%).
Los resultados de este estudio no pueden extrapolarse a la práctica clínica habitual, con pacientes de mayor edad y comorbilidad, lo cual no ha sido explorado en el OPTICARE. Se hace necesarios estudios que incluyan pacientes más heterogéneos y de mayor riesgo (de mayor edad, insuficiencia cardiaca, revascularización incompleta, post infarto, EPOC, etc.), para que dichos resultados puedan ser extrapolados a nuestra práctica clínica diaria.
Referencias
Presentación del estudio OPTICARE en el Congreso Europeo de Cardiología: 29 de agosto de 2016
Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease
- Lindsey Anderson, Neil Oldridge, David R. Thompson, Ann-Dorthe Zwisler, Karen Rees, Nicole Martin et al.
- JACC 2016 (67) Issue 1, Pages 1-12.
