Descubre las novedades de las Guías ESC 2016 para el manejo de la fibrilación auricular (FA) de la mano de los expertos de la Sociedad Española de Cardiología.
La publicación de unas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología siempre genera expectación entre los cardiólogos. Las recientes guías sobre FA no son menos, sino más, diría yo. No es casualidad que este sea el tercer documento en seis años. La fibrilación auricular, dada su importancia clínica, está en la diana de los investigadores y se genera información de interés de manera continua. Es de destacar, sin embargo, que una gran parte de las recomendaciones de estas guías sigue basándose en niveles de evidencia B o C, a pesar de las noventa páginas que ocupan o de las más de mil referencias citadas. Esto resulta inquietante. Tanto es así que ha llegado a comentarse en algún artículo de alto impacto (Barnett AS, JAMA Cardiol 2016; doi:10.1001/jamacardio.2016.4936). Sin embargo, más que llevar a la decepción o al escepticismo esto debe ser el estímulo para mantener una actitud crítica y reflexiva en el manejo de nuestros pacientes y para progresar en la producción de conocimiento científico. Comentar las guías se halla en este contexto.
Desde el principio estas guías llaman la atención sobre la relevancia de la FA en la práctica clínica relacionándola con diferentes comorbilidades como la obesidad, los síndromes de apnea obstructiva o el deterioro de la función renal. Hacen un importante esfuerzo en analizar la fisiopatología de la FA aunque aún estemos lejos de poder darle una traducción clínica. En este contexto se insiste en la importancia de la detección de la FA.
Es muy destacable el cambio en la clasificación de la FA. Frente a la anterior clasificación, en que la intervención mediante cardioversión bastaba para clasificar a una FA como persistente, independientemente de la duración, en estas guías se consideran paroxísticas aquellas que han sido cardiovertidas en los primeros siete días. Aunque sea más adecuada esta definición, algo que comparto, nos obliga a replantear esquemas y datos previos. También es destacable la recomendación de abandonar el término FA no valvular, al fin y al cabo un cajón de sastre, e intentar definirla en el contexto clínico.
Una gran parte de las guías se centra en el manejo antitrombótico. Se mantiene la preferencia de los anticoagulantes de acción directa frente a los fármacos antivitamina K esencialmente por su mejor perfil de seguridad. Es muy importante la clara recomendación de evitar los antiagregantes para prevenir ictus, independientemente del riesgo embólico.
Alineado con el compromiso de aplicación clínica de estas guías hay un apartado dedicado al tratamiento anticoagulante tras un ictus, decisión siempre difícil, aunque esencialmente fundamentado en bajos niveles de evidencia. De la misma manera se aborda la asociación de tratamiento anticoagulante y antiagregante según los últimos documentos de consenso.
Respecto al tratamiento de control de frecuencia hay pocas novedades, destacando un mejor posicionamiento de la digoxina en comparación a guías previas sin justificación aparente.
Pocas novedades en los tratamientos de control de frecuencia. Si bien se reconoce la superioridad de la ablación frente a los fármacos antiarrítmicos su recomendación de indicación de novo no alcanza el nivel I. Se reconoce la desconexión antral como como la técnica admitida, manteniéndose otras intervenciones en el ámbito experimental. En este mismo contexto se contempla como una opción terapéutica la cirugía de FA no asociada a otra intervención quirúrgica.
Es relevante cómo se dedica un apartado a las áreas en que se precisan estudios aleatorizados para poder establecer recomendaciones con una clase adecuada y de manera solvente.
Críticas aparte, lejos de apartarnos, este documento debe ser bienvenido. Es bueno tener un marco, aunque sea cambiante en su evolución y lejos de la perfección, que sirve para reducir la variabilidad en la práctica clínica. Esperaremos el resultado de nuevos estudios y las nuevas guías.
Referencia
Comentarios a la guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular
- Grupo de Trabajo de la SEC y revisores expertos para la guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular y Comité de Guías de la SEC.
- Rev Esp Cardiol. 2017;70:2-8.
(acceso libre a la versión completa del artículo)
