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Seguridad del Abordaje Epicárdico en la Ablación de Taquicardia Ventricular

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La ablación con catéter tiene un papel muy relevante en el tratamiento de los pacientes con episodios de taquicardia ventricular, no sólo en pacientes sin cardiopatía estructural, sino también en individuos con diversas formas de cardiopatía estructural, muchos de ellos portadores de desfibriladores automáticos implantables. Las principales causas de taquicardia ventricular monomorfa repetitiva en sujetos con cardiopatía estructural, es la existencia de cicatrices post-infarto de miocardio, las cicatrices fruto de intervenciones quirúrgicas previas sobre el corazón, así como la miocardiopatía diltada de origen no isquémico. Muy frecuentemente, el sustrato que da origen a la taquicardia ventricular por reentrada tiene una localización subendocárdica y resulta accesible a la ablación con catéter por un abordaje transvenoso o transaórtico exclusivamente. Sin embargo, la ablación epicárdica puede ser necesaria para aproximadamente el 10-30% de las taquicardias post-infarto de miocardio y para casi un tercio de los pacientes con taquicardia ventricular en el seno de una miocardiopatía dilatada no isquémica. El acceso percutáneo al espacio pericárdico ha mejorado la capacidad para tratar a estos pacientes con ablación por catéter, con una morbilidad reducida. Sin embargo, dicho abordaje epicárdico percutáneo conlleva diversos riesgos potenciales entre los que se encuentra la posibilidad de lesionar una arteria coronaria epicárdica o el nervio frénico, o la posibilidad de lesionar vasos subdiafragmáticos. Si bien la posibilidad de realizar dicho abordaje es una realidad, se dispone de escasos datos en la literatura que evalúen la seguridad de dichos procedimietos.

El trabajo de Sacher y colaboradores es un trabajo multicéntrico realizado en tres centros (de Burdeos, Toulouse y Boston) con gran experiencia en ablación de taquicardia ventricular en corazones con cardiopatía estructural, en el que analizan la seguridad y las complicaciones a medio plazo tras un abordaje epicárdico para el tratamiento de pacientes con taquicardia ventricular. De un total de 913 procedimientos de ablación de taquicardia ventricular entre los años 2001 y 2007, 156 (17%) requirieron un abordaje epicárdico, mayoritariamente (86%) tras un abordaje endocárdico fallido. En el 90% de los casos se accedió al epicardio de forma percutánea por vía subxifoidea y en el resto de casos a través de una ventana subxifoidea quirúrgica o cirugía abierta, siendo la principal causa de la incapacidad de abordaje percutáneo el antecedente de una cirugía cardiaca previa. Se produjo una complicación mayor relacionada con el abordaje epicárdico en 8 pacientes (5%), siendo ésta el sangrado epicárdico de más de 80 ml en 7 sujetos y en un paciente una estenosis de arteria coronaria, a pesar de realizarse con crioablación. Es relevante resaltar que se produjo una perforación del ventrículo derecho contenida (con sangrado no masivo) en un total de 23 procedimientos, lo que de forma global supone un riesgo de perforación del ventrículo derecho del 20%. Hubo un 2% de complicaciones tardías (3 casos): un caso de reacción inflamatoria intensa pericárdica, un taponamiento y una estenosis de arteria coronaria epicárdica. Además, el 71% de los sujetos no presentaron recurrencias de la taquicardia ventricular tras un seguimiento medio cercano a los dos años. También es destacable comentar que, en 19 de los 20 sujetos en los que se intentó un segundo procedimiento también epicárdico, el acceso fue posible sin incidencias.

A la vista de estos resultados, parece evidente que el abordaje epicárdico es necesario para completar el tratamiento de un número significativo de pacientes con taquicardia ventricular, que los resultados son buenos y asociados a una baja, pero no despreciable tasa de complicaciones y que una adecuada selección de los pacientes, una técnica de acceso meticulosa y la necesidad de un equipo de cirugía cardiaca disponible de forma inmediata, resultan de gran ayuda para llevar a cabo un procedimiento seguro y eficaz.

 

Epicardial Ventricular Tachycardia Ablation: A Multicenter Safety Study

Sacher F et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2366-2372