Entrevistas y debates

La complejidad post-SCA del paciente mayor

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Alberto Cordero y Albert Ariza abordan con Clara Bonanad algunos de los principales aspectos a valorar en el tratamiento del paciente de edad avanzada.

La cardiopatía isquémica (CI) es la primera causa de insuficiencia cardiaca (IC), mientras que el síndrome coronario agudo (SCA) es uno de los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario. Alberto Cordero comenta los resultados obtenidos en el proyecto desarrollado en común desde el Hospital Universitario San Juan (Alicante) y el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago para estudiar la relación entre la IC y SCA: “sabemos que la mayoría de los enfermos tienen función normal, pero en un pequeño porcentaje se desarrollan grados más avanzados de IC ya en la fase hospitalaria, y eso es el factor de riesgo más importante para desarrollar la enfermedad tras el alta”.

Como explica el cardiólogo, “en la fase aguda del SCA hay que tener muy en cuenta cuál es el riesgo real de muerte”. Aunque en algunos pacientes el riesgo de mortalidad es muy bajo, el de insuficiencia cardiaca es superior, algo importante en la fase hospitalaria y durante el seguimiento. En los pacientes mayores sin IC ni disfunción ventricular, su riesgo real es desarrollar IC, que empeora el pronóstico en caso de reingreso. Por ello, es determinante hacer un buen tratamiento de SCA, incluyendo revascularización completa, y utilizar un tratamiento médico óptimo, asociado a un riesgo de IC mucho menor.

¿Cuáles son los factores para predecir mayor riesgo de sangrado en un paciente mayor con IAM? El Dr. Ariza (Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona) aclara que “las variables que predicen este tipo de sangrados después de un SCA en mayores de 75 años no son muy diferentes a las de los pacientes jóvenes”. Poniendo en común algunas de las principales escalas, los predictores más relevantes son la hemorragia previa, la vasculopatía, la anemia y la insuficiencia renal. Además, en el estudio LONGEVO (2018) se demostraba que la única variable de la valoración geriátrica que ayuda a predecir las hemorragias en el paciente anciano es la carga de comorbilidades.

Para el Dr. Ariza, la dificultad para valorar el riesgo trombótico y hemorrágico residual y escoger el manejo antitrombótico post infarto reside en el solapamiento de riesgos que dificultan la predicción. “Para el riesgo hemorrágico, quizá las variables más selectivas serían la anemia, sangrado previo, cáncer o bajo peso; para riesgo de eventos isquémicos post SCA las variables relacionadas con la complejidad angiográfica y el resultado del intervencionismo”.

En cuanto al tratamiento de elección en pacientes con alto riesgo hemorrágico, los resultados del estudio POPular AGE concluían, aunque con limitaciones, que en términos de beneficio neto, el clopidogrel es una alternativa interesante en el anciano con SCA y con alto riesgo isquémico y hemorrágico.