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Triple terapia antitrombótica. ¿Prefieres trombosis del stent, sangrado o ictus? Una pregunta sin respuesta

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La prevalencia de enfermedad coronaria con indicación de revascularización percutánea y de fibrilación auricular es bastante alta en nuestro medio y ello nos plantea a menudo la disyuntiva en cuanto al uso de doble antiagregación (DAPT) y anticoagulación oral a medio plazo. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de sangrado, es necesario valorar la necesidad de interrumpir la triple terapia (TT) debido al riesgo de trombosis de stent e ictus.

El European Heart Journal publica esta excelente revisión en la que los autores abordan de una forma integral los riesgos a los que estos pacientes están sometidos y los beneficios de cada una de las opciones terapéuticas. Analiza los ensayos clínicos en las diferentes estrategias antitrombóticas (TT vs. DAPT, TT vs. monoantiagregación) y los datos procedentes de metaanálisis y registros de una forma concreta y práctica tras los que plantea una interesante pregunta: "¿puede individualizarse el tratamiento antitrombótico?". Tras el análisis de la evidencia disponible se concluye que sería sensato mantener la TT el menor tiempo posible.

Expone también cómo reflejan esta evidencia las guías clínicas de fibrilación auricular de 2010 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la del American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012, así como un breve análisis del estudio WOEST publicado después de estas.

Una vez finalizada la revisión propiamente dicha el autor presenta tres preguntas: ¿qué podemos hacer para reducir el sangrado? Respondiendo con medidas ajuste de dosis de antitrombóticos, duración de la DAPT y otras medidas. ¿Hay algún tipo de stent preferido para la TT? ¿Cuál es el papel de los nuevos antitrombóticos? Antagonistas de tercera generación del P2Y12 y nuevos anticoagulantes.

Por último se sugieren unas muy interesantes estrategias concretas para el manejo de los pacientes con fibrilación auricular e implante de stents y para posibles futuras investigaciones y que se resumen en:

 

  • Durante la TT los pacientes deben ser tratados con inhibidores de la bomba de protones para prevenir sangrado intestinal.
  • Tras el implante de un stent convencional se debe mantener la TT un mes y posteriormente anticoagulación con o sin aspirina. En el caso de un stent fármacoactivo la TT se debe mantener el menor tiempo posible, y según el ensayo WOEST a partir de los 6 meses podría prescindirse de la aspirina.
  • Concluida la TT se puede mantener clopidogrel hasta un año manteniendo INR entre 2,0 y 2,5.
  • Los nuevos anticoagulantes y nuevos antiagregantes no están recomendados para la TT por falta de evidencia.

En conclusión, Moser et al revisan la evidencia actual e intentan resolver de una forma práctica y fácilmente aplicable las diferentes situaciones que nos podemos encontrar en pacientes con fibrilación auricular e implante de stents.

Referencia

Triple Antithrombotic Therapy in Cardiac Patients: More Questions than Answers

  • Moser M, Olivier CB, Bode C.
  • Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht461

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