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Estimulación biventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca

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Estudio realizado en pacientes con bloqueo auriculoventricular que precisan marcapasos y que además tienen función ventricular alterada, comparando los modos de estimulación en ventrículo derecho o biventricular.

En pacientes con bloqueo auriculoventricular, la implantación de un marcapasos con estimulación ventricular derecha restablece un ritmo cardiaco adecuado, pero un alto porcentaje de estimulación ventricular derecha apical puede provocar disfunción sistólica ventricular izquierda, presumiblemente por la disincronía eléctrica y mecánica que ocurre.

El estudio BLOCK HF, evaluó si la estimulación biventricular podría reducir la mortalidad, la morbilidad y la remodelación ventricular izquierda adversos en pacientes con bloqueo auriculoventricular y disfunción sistólica. Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado que incluyó a pacientes que tenían indicación de estimulación estándar por la presencia de bloqueo auriculoventricular, y que además tenían disfunción ventricular (fracción de eyección ventricular izquierda del 50% o menos) y síntomas de insuficiencia cardiaca leve a moderada (NYHA clase I, II, III).

Los pacientes recibieron un marcapasos de resincronización cardiaca o desfibrilador automático implantable (DAI) (este último si el paciente tiene una indicación para la terapia de desfibrilación) y fueron asignados al azar a la estimulación ventricular derecha estándar o estimulación biventricular.

El resultado primario fue el tiempo hasta la muerte por cualquier causa, una visita a urgencias por insuficiencia cardiaca precisando tratamiento intravenoso, o un aumento del 15% o más en el índice de volumen sistólico final del ventrículo izquierdo. De 918 pacientes incluidos, 691 se sometieron a la asignación al azar y fueron seguidos durante un promedio de 37 meses. El resultado primario ocurrió en 190 de 342 pacientes (55,6%) en el grupo de estimulación única en ventrículo derecho, en comparación con 160 de 349 (45,8%) en el grupo de estimulación biventricular. Los pacientes asignados a la estimulación biventricular tenían una incidencia significativamente menor objetivo primario a lo largo del tiempo respecto a aquellos asignados a la estimulación ventricular derecha (HR 0,74; IC 95% 0,60 a 0,90). Los resultados fueron similares en los pacientes que recibieron la estimulación por marcapasos y o por DAI . Las complicaciones ventriculares relacionadas con los electrodos de estimulación ocurrieron en el 6,4% de los pacientes.

Con estos datos los autores concluyen que la estimulación biventricular es superior a la estimulación ventricular derecha convencional en pacientes con bloqueo aurículoventricular y disfunción sistólica ventricular izquierda, con insuficiencia cardiaca en clase funcional NYHA I, II, III.

Comentario

Los resultados del ensayo BLOCK HF muestran que la estimulación biventricular es mejor que la estimulación ventricular apical tradicional, en pacientes con bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardiaca leve a moderada, y función sistólica ventricular izquierda deprimida. Los pacientes que reciben la estimulación biventricular tenían una menor incidencia del objetivo primario combinado de muerte por cualquier causa, necesidad de atención urgente por descompensación de insuficiencia cardiaca, o la progresión de la insuficiencia cardiaca, medida por un aumento significativo en el índice de volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

En pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, depresión de la función ventricular, y QRS ancho, los dispositivos de resincronización, con estimulación biventricular han demostrado un beneficio clínico y pronóstico importante. Los resultados del estudio BLOCK HF demuestran un beneficio en pacientes que precisan de estimulación y tienen función ventricular deprimida (FEVI < 50%), aunque estos pacientes no tienen una indicación establecida para la estimulación biventricular, lo que probablemente lleve a plantear cuál es el mejor modo de estimulación en estos pacientes.

Referencia

Biventricular Pacing for Atrioventricular Block and Systolic Dysfunction

  • Anne B. Curtis, Seth J. Worley, Philip B. Adamson, Eugene S. Chung, Imran Niazi, Lou Sherfesee, Timothy Shinn, and Martin St. John Sutton, for the Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block (BLOCK HF) Trial Investigators.
  • N Engl J Med 2013; 368:1585-1593.

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