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¿Ha muerto la exploración cardiaca clásica?

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Es una evidencia real la triste agonía de la exploración cardiaca. Ya sé que hay cardiólogos que exploran extraordinariamente bien, pero miremos a nuestro alrededor y analicemos la realidad del día a día: hace bastante que se perdió el ‘arte’ de la exploración del enfermo cardiaco. 

Si comentásemos a los residentes como utilizábamos, hace no tantos años, nuestros oídos (auscultando), nuestras manos (palpando) o nuestra vista (identificando ondas en un pulso venoso), pensarían que hemos enloquecido y que es una ‘batalla’ más de los abuelos. Porque es un hecho cierto, o mejor dicho, tristemente cierto, que la exploración cardiaca ‘clásica’ ha muerto para casi todos nuestros residentes, ha quedado desfasada. A esta situación se ha llegado por una diversa combinación de elementos:

  1. Falta de tiempo en la enseñanza. El tiempo que se le dedicaba a la enseñanza de la exploración cardiaca ha disminuido notablemente. Esto es así por el ritmo al que vivimos en nuestros hospitales y por la falta de enseñantes. Es difícil transmitir lo que se desconoce.
  2. Rendimiento rápido de las técnicas no invasivas. Un ejemplo, ¿merece la pena estar discutiendo si el retumbo que se ausculta es el de una estenosis mitral o corresponde a un retumbo de Austin Flint cuando un ecocardiograma te va a dar la solución en 5 segundos? Saltamos de lo académico a lo práctico. No sé si es bueno o malo, pero sí estoy convencido de que así es el mundo que nos invade.
  3. Falta el enfermo ideal. El paciente rota en el hospital a una velocidad endiablada, de tal manera que aquel ‘knock pericárdico’ que escuchábamos todos los residentes de cardióloga y alrededores en el enfermo de la cama 15 y que permanecía un mes ingresado con una pericarditis constrictiva en la tercera planta de Medicina Interna, ahora, cuando nos acercamos a explorarle, ya le han dado el alta.
  4. Falta de buenos exploradores: no existe el maestro en exploración, o al menos es un espécimen muy escaso. Aquel residente al que no le enseñaron es hoy el adjunto que no puede enseñar.

Ante esta situación hace ya tiempo que Morton Tavel (comento a los lectores jóvenes que Tavel era el Rafael Nadal de la exploración cardiaca clínica) ya se planteaba si había muerto la exploración del enfermo cardiaco ‘a la manera clásica’ (Circulation 1996; 93:1250-1253). Sin duda esta pregunta se ve positivamente balanceada por un nuevo concepto que está creciendo con la llegada de los equipos de ecocardiografía portátil.

Hace casi 10 años realizamos uno de los primeros estudios comparativos en la literatura entre el ecocardiógrafo portátil y el ecocardiograma estándar (Heart 2003; 89:1014-1018; Juan Quiles lo debe recordar muy bien porque fue el primer autor). J Roelandt, uno de los padres de la ecocardiografía, nos dedicó una editorial en el Heart titulado ‘Estetoscopio ultrasónico: ¿El renacimiento de la exploración?’ (Heart 2003; 89:971-974). Cabe considerar que este comentario editorial se puede convertir, con la llegada de los ‘superportátiles en precio y tamaño’ en una realidad. Sin duda, falta todavía algún tiempo para que este reto sea un hecho en la práctica diaria. En mi opinión, va a depender de que estos equipos, con las prestaciones actuales, reduzcan por cuatro o cinco veces su precio actual (¿cinco años?).

El impacto que puede tener el ecocardiógrafo de bolsillo en la exploración del enfermo cardiaco está claramente definido en la literatura. Recordemos un trabajo muy clarificador: comparar en un grupo de pacientes el diagnóstico proporcionado por la exploración de los cardiólogos senior, usando únicamente la exploración física estándar con la que obtienen los estudiantes auxiliándose de la ecocardiografía (entrenamiento de los estudiantes… ¡16 horas!) y mediante un equipo portátil. Solución: la habilidad de los estudiantes para detectar disfunción ventricular, dilatación de cavidades, hipertrofia y lesión valvular fue espectacularmente superior a la de nuestros doctores seniors expertos: (Am J Cardiol 2005, 96:1002-1006). Hay muchos trabajos en la literatura que, con pequeñas variantes, llegan a la misma conclusión: el ecocardiograma portátil supera las limitaciones que tiene la exploración cardiovascular.

Así pues, en mi opinión, estamos cerca del renacimiento de la exploración, pero a la manera del siglo XXI. En la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid tenemos desde hace cuatro años una nueva asignatura: ‘Exploración clínica cardiaca con ultrasonidos’. Es apasionante la rapidez con la que los estudiantes se desenvuelven, ayudados por simuladores de ecocardiografía. Sin duda están caminando hacia un futuro que, al menos en la exploración, será muy diferente. Sabemos que estos equipos generan muchas interrogantes en su integración en la medicina del mañana… pero esa es otra cuestión que dejaremos para un próximo artículo.

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