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El doctor Ángel Moya i Mitjans presenta junto a Gonzalo Barón y Esquivias y Ricardo Ruiz Granell este análisis de la estimulación cardiaca en pacientes con síncope reflejo cardioinhibidor.

Los tres doctores, integrantes del Comité de dirección de la investigación, identifican un problema por solventar en este campo, que afecta a una serie de pacientes con síndromes recurrentes. Y es que, a pesar de que en principio el síncope neuromediado es de buen pronóstico, las recurrencias afectan de forma importante a la calidad de vida. Por ello, identificar qué pacientes pueden beneficiarse y cómo es muy importante, pero se dan varias dificultades. La primera de ellas, en el diagnóstico con las dos herramientas disponibles por el mometo: la prueba mesa basculante, que no siempre reproduce lo que ocurre al paciente en la clínica, y el holter de eventos implantable, que sólo muestra lo que ocurre con la frecuencia cardiaca, pero omite datos sobre la presión arterial. Por todo ello, el papel de la estimulación es difícil de interpretar en estos pacientes.

Por otro lado, la herramienta principal disponible es el marcapasos, también con limitaciones. A diferencia de la bradicardia puramente arritmogénica, en que el marcapasos actúa cuando baja la frecuencia cardiaca, en el síncope neuromediado los síntomas suele empezar con la hipotensión, de forma que los marcapasos convencionales suelen actuar tarde. Según el Dr. Moya (Hospital Universitari Vall d’Hebron , Barcelona), los dos marcapasos más solventes serían aquellos con detección de caída de frecuencia, y los que detectan la impedancia ventricular. Ante la ausencia de estudios concluyentes, el SPAIN analiza el papel del marcapasos con el algoritmo CLS en pacientes con síncope neuromediado.

El Dr. Ricardo Ruiz Granell (Hospital Clínico Universitario de Valencia) explica el funcionamiento de este marcapasos: “uno de los componentes fundamentales de este síncope es la bradicardia, por lo que siempre se ha considerado el marcapasos como una herramienta para el tratamiento de estos pacientes, aunque no corregimos la hipotensión.” El algoritmo CLS, un sensor de impedancia, se supone que informaría sobre la contractilidad ventricular, de modo que el marcapasos al detectar un aumento de la impedancia y iría aumentando su frecuencia de estimulación para evitar que el paciente entre en bradicardia y corregir el mecanismo del síncope.

El Dr. Gonzalo Barón, investigador principal del estudio SPAIN, explica el diseño y resultados del análisis randomizado doble ciego, con un total de 54 pacientes incluidos, un objetivo primario de reducción en la carga total de síncopes y un objetivo secundario en el tiempo hasta la primera recurrencia, en el que han participado doce hospitales españoles y canadienses y treinta investigadores.

A lo largo de veinticuatro meses y en ambos brazos del estudio, los pacientes recibían estimulación en los dos tipos de formato. La población estaba formada por 54 pacientes, que al final del estudio se redujeron a 46, edad media de 56 años y una media de 12 episodios sincopales en su vida y 4,5 síncopes en el año previo. Como conclusión del estudio, Gonzalo Barón señala: "en los pacientes mayores de 40 años con mucha carga sincopal y con una respuesta cardioinhibitoria en la tabla basculante, la estimulación CLS frente al DDI reduce la carga total de síncopes y prolonga el tiempo hasta la primera recurrencia, con una reducción absoluta del 37% y un NNT de 2,7".

Para el doctor Moya éste es un trabajo pivotal, con una población reducida pero que al ser cruzada permite aumentar la potencia. Se asemeja al estudio europeo BioSync, donde el propio paciente rellena las hojas de seguimiento sin ninguna intervención médica de cuestionario, y ambos arrojan una evidencia sólida de la estimulación CLS en pacientes con síncope neuromediado detectado con la mesa basculante. “Con el estudio ISSUE-3, el SPAIN y probablemente con el BioSync, se está generando una evidencia del papel de los marcapasos en una población muy seleccionada de pacientes adultos en los que un marcapasos puede ser un tratamiento eficaz para la recurrencia sincopal”, concluye Ricardo Ruiz Granell.