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Oclusión total coronaria crónica: resultados de 15 años de intervencionismo

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Este estudio describe la evolución a largo plazo de un programa de intervencionismo coronario para oclusión total coronaria crónica (OTC), incluyendo el manejo y resultados de 424 intentos de desoclusión (408 pacientes) realizados entre 2002 y 2017. Los pacientes fueron clasificados en tres periodos consecutivos de tiempo: 2002-2006, 2007-2011 y 2012-2017. Además, toda la cohorte fue dividida en dos grupos atendiendo al éxito o fracaso de la recanalización de la OTC.

El estudio muestra que la tasa de éxito en la desoclusión en esta serie se sitúa en un 80%, con una baja incidencia de complicaciones e indica que los índices más altos de éxito descritos durante los últimos periodos analizados confirman las mejoras tanto de los dispositivos de recanalización de OTC como de la habilidad del operador. Asimismo, los índices de éxito fueron significativamente más bajos en pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización coronaria, tortuosidad de la lesión de moderada a grave, oclusiones en tándem, falta de inyección contralateral así como en pacientes con OTC tratadas en el marco de un síndrome coronario agudo. 

El análisis a largo plazo (mediana de seguimiento de 39 meses) mostró que los predictores independientes de mortalidad cardiaca fueron la insuficiencia renal crónica, la oclusión de la arteria descendente anterior y el fallo del procedimiento. En este sentido, se ha de remarcar como uno de los aspectos más importantes del registro que las intervenciones exitosas, sobre todo en oclusiones de la arteria descendente anterior, se asociaron a una incidencia más baja de mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a largo plazo.

Dr. Asier Subinas: "Nuestra serie muestra unas tasas elevadas de éxito en la recanalización de una OTC, incrementada en los últimos años debido a la experiencia y al desarrollo técnico del programa". #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en REC: Interventional Cardiology siguiendo el enlace Quince años de intervencionismo percutáneo de la oclusión crónica total. Experiencia, resultados y pronóstico clínico.

Encuentro con el autor: Asier Subinas Elorriaga

REC Interv Cardiol ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

En los inicios de la década del 2000 eran escasos los estudios y registros de oclusiones crónicas, con resultados dispares en cuanto a pronóstico clínico a largo plazo. Por este motivo, en el año 2002 decidimos realizar un estudio prospectivo en nuestro centro mediante la implementación de un programa activo para OTC, incluyendo a un intervencionista que fue adquiriendo progresivamente las habilidades necesarias. Hay que recordar que se trataba de un momento crucial para el intervencionismo coronario, ya que se iniciaba a usar stents farmacoactivos con resultados muy prometedores y nosotros en particular teníamos un gran interés en conocer qué papel podían jugar los nuevos stents en el campo de la oclusión coronaria.

REC Interv Cardiol ¿Cuál es el principal resultado?

En el seguimiento a largo plazo se observó una incidencia más baja de mortalidad cardiovascular en pacientes con revascularizaciones exitosas.

El estudio también aporta información relevante en cuanto al papel que juegan las revascularizaciones de OTC en la arteria descendente anterior a la hora de obtener mejores resultados pronósticos a largo plazo.

"El éxito en el procedimiento, en especial en la arteria descendente anterior, se asoció con una menor mortalidad cardiaca", explica el Dr. Asier Subinas. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC Interv Cardiol ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

El impacto de las oclusiones de la descendente anterior sobre la mortalidad cardiovascular se debió básicamente a la mayor tasa de mortalidad en los casos con intento fallido de desoclusión de arterias descendentes anteriores. El hecho de que las OCT de la arteria descendente anterior sean más fáciles de desocluir que las OCT ubicadas en otras arterias, hace que el intento de desoclusión arterial de la DA sea un reto casi obligatorio, siempre que se considere un caso factible desde el punto de vista intervencionista.

Cabe mencionar que el análisis por periodos reveló la contribución del acceso retrógrado al incremento en la tasa de éxito en la desoclusión y por lo tanto la importancia de desarrollar habilidades en esta técnica cuando se plantea iniciar un programa de desoclusión en un centro de intervencionismo coronario.

REC Interv Cardiol ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Desde un punto de vista metodológico se trata de un estudio sencillo, prospectivo, donde la mayoría de variables analizadas son registradas en los programas que se usan habitualmente a nivel hospitalario. En los inicios, en ocasiones tuvimos que revisar una a una películas de coronariografías de forma retrospectiva cuando quisimos incorporar alguna variable anatómica nueva al análisis (presencia de oclusiones en tándem, tortuosidad proximal a la lesión), con el correspondiente consumo de tiempo que ello supone.

REC Interv Cardiol ¿Hubo algún resultado inesperado?

El alto índice de intervenciones realizadas mediante abordaje retrógrado revela la complejidad de las OTC de nuestra serie con J-score > 3 en el 45% de los casos. Sin embargo, es posible que el hecho de haber introducido diferentes variables angiográficas al modelo de regresión hiciera que el J-score no se convirtiera en un predictor independiente de fracaso en la recanalización. 

REC Interv Cardiol ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

El estudio se podría haber completado u optimizado desde muchas perspectivas diferentes, como pasar cuestionarios de calidad de vida a los pacientes o medir de parámetros ergoespirométricos con objeto de obtener datos objetivos que confirmen la mejoría funcional de los pacientes. Por otro lado, algunas posibles explicaciones del beneficio de supervivencia derivado de revascularizar una OTC son la mejoría de la función del ventrículo izquierdo y la mayor tolerancia a futuros eventos coronarios agudos. No obstante, esto no podemos confirmarlo pues no tomamos mediciones sistemáticas durante el seguimiento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

REC Interv Cardiol ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Quizá realizar un estrecho seguimiento clínico con cuestionarios de calidad de vida, medición de parámetros ergoespirométricos y seguimiento de la fracción de eyección con resonancia magnética en pacientes con oclusión de la arteria descendente anterior, sobre la cual se haya intentado realizar un procedimiento de desoclusión. De esta forma podríamos centrarnos más en este subgrupo y ver cuáles son las variables más intensamente relacionadas con la eventual mejoría que presentan.

REC Interv Cardiol Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

A lo largo de los últimos años hemos asistido a muchos cambios en los planteamientos, formas de abordaje, algoritmos y scores en el campo de la desoclusión coronaria. Esta gran diversidad de estrategias puede en ocasiones resultar confusa ya que muchos artículos publicados se corresponden con los resultados de centros altamente especializados en desoclusión, donde se estudian algoritmos y programas muy específicos (algoritmos híbridos o procedimientos de desoclusión retrógrada).

Este artículo (Guiding Principles for Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention. A Global Expert Consensus Document) se trata de un posicionamiento colaborativo internacional que busca complementar todas las estrategias, marca el estado del arte en el momento actual y resume de forma muy explícita los avances en el intervencionismo coronario en el campo de la OCT, resumido en 7 principios clave. Además, estos principios pueden guiar la formación de nuevos operadores y ayudar a desarrollar programas de intervencionismo sobre OCT y facilitar una mayor mejora en el éxito, seguridad y resultados clínicos de la desoclusión coronaria.

REC Interv Cardiol Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Para relajarnos recomendaría salir del entorno habitual de la ciudad y escapar a algún pueblo de la costa vasca como Ea, Elantxobe, Getaria, a poder ser por la mañana y entre semana (un saliente de guardia). Para desconectar, hacer deporte con amigos es un clásico que nunca falla.

Referencia

Quince años de intervencionismo percutáneo de la oclusión total coronaria crónica. Experiencia, resultados y pronóstico clínico

  • José R. Rumoroso, Asier Subinas, Mario Sádaba, José J. Onaindia, Garazi Oria, Germán Zugazabeitia, Alaitz Romero, Ángela Cacicedo, Alazne Urkullu, Olga Quintana, Iñaki Lekuona y José M. de la Torre Hernández.
  • REC Interv Cardiol. 2020;2:183-190.