La eficiencia del desfibrilador automático implantable (DAI) para prevención primaria de la muerte súbita cardiaca ha mejorado en la última década y este resulta coste-efectivo para los pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen isquémico, o no isquémico menores de 68 años, considerando una disposición a pagar de 25.000 euros/AVAC.
Llegamos a esta conclusión mediante un análisis de coste-utilidad comparando el uso del DAI monocameral frente al tratamiento médico convencional a partir de un modelo económico basado en datos de los ensayos clínicos publicados entre 1996 y 2018, datos de seguridad del ensayo DANISH y datos de seguridad y consumo de recursos en la práctica médica habitual en nuestro centro.
Se estimó un beneficio del DAI sobre la muerte por cualquier causa (hazard ratio [HR] 0,70; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,58-0,85) en cardiopatía isquémica y en cardiopatía no isquémica HR 0,79 (IC 95%: 0,66-0,96). La razón de coste-efectividad incremental estimada mediante análisis probabilístico fue de 19.171 euros/año de vida ajustado por calidad (AVAC) en pacientes con cardiopatía isquémica, 31.084 euros/AVAC en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica. En este último grupo era de 23.230 euros/AVAC en los menores de 68 años.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Coste-efectividad del desfibrilador automático implantable para la prevención primaria de la muerte súbita cardiaca.
Encuentro con la autora: Aida Ribera Solé
REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
En nuestra unidad de investigación siempre nos hemos preocupado de la efectividad y la eficiencia de los tratamientos en patología cardiovascular y esta es nuestra principal razón de ser.
El último análisis realizado hace 10 años por Servicio Canario de la Salud (SESCS) demostró que el DAI era eficiente para la prevención secundaria y también para prevención primaria en pacientes con disfunción ventricular de origen isquémico que cumplen criterios del estudio MADIT, pero no en pacientes con criterios MADIT II y con miocardiopatía dilatada de origen no isquémico. Nos pareció que era el momento de actualizar esta información con la nueva evidencia disponible a la luz de los cambios que se han producido en estos años: un aumento importante, aunque desigual en el territorio, en las indicaciones por prevención primaria y cardiopatía no isquémica, una reducción de la mortalidad y de las tasas de complicaciones, y la aparición del estudio DANISH y de numerosas revisiones sistemáticas posteriores. La Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Catalunya (AQuAS) la tenía en cartera, así que lo llevamos a cabo en colaboración con ellos.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
A partir de este estudio podemos afirmar que el uso del DAI es en general eficiente, aunque en prevención primaria y en el paciente con miocardiopatía dilatada de origen no isquémico no lo sería en pacientes mayores en los que el riesgo de muerte por otras causas no arrítmicas es mayor.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
Este es, sin duda, el aspecto que más queremos destacar de nuestro trabajo: estamos convencidos que los estudios de evaluación económica no solamente sirven para fines de regulación y decisiones de gestión, sino que tienen una implicación directa en la toma de decisiones clínicas. En nuestro caso el resultado subraya la importancia de seleccionar con cuidado el paciente candidato a DAI, especialmente el paciente no isquémico añoso, con más carga de otras enfermedades. Esto no es nada nuevo para el cardiólogo clínico: su tarea consiste en decidir qué paciente mejorará sus posibilidades de supervivencia tras un implante de DAI y, sobre todo, decidir a qué paciente no tratar porque el beneficio esperable no supera los eventuales riesgos. Nuestro estudio nos dice que, con una selección cuidadosa, además de mejorar la supervivencia, mejorará también la eficiencia y contribuirá a añadir valor al sistema, ahorrando costes que pueden dedicarse a otros tratamientos. Esta conciencia del “coste de oportunidad” es la que quizás no está tan presente en el ámbito clínico. En este sentido me alegro que cada vez más las revistas clínicas, como Revista Española de Cardiología, publiquen evaluaciones económicas. Esto ayuda a que en la toma de decisiones clínicas se incorpore, además de la evidencia sobre eficacia, también la noción de eficiencia.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Ha sido un trabajo altamente multidisciplinar, con la colaboración de expertos clínicos y epidemiólogos, expertos en revisión sistemática y en modelización económica. La coordinación siempre es difícil, aunque muy enriquecedora. Encontrar un lenguaje común entre ámbitos distintos no siempre es fácil. Me entusiasma mi trabajo cuando conseguimos esta especie de comunión entre distintos puntos de vista. La estimación de parámetros requiere un trabajo previo muy largo y minucioso de revisión sistemática en el que viene bien contar con colaboradores incansables y entusiastas, a los que agradezco sinceramente su participación.
REC ¿Hubo algún resultado inesperado?
Investigar es, casi siempre, confirmar hipótesis que ya sospechas de antemano. Esperábamos que el cociente de coste-efectividad incremental fuera algo más favorable que hace diez años. El coste de la intervención (que ahora es mayoritariamente ambulatoria) y de la monitorización remota es menor. También la tasa de complicaciones ha mejorado, con lo que se reducen las hospitalizaciones, que son la mayor fuente de costes y de pérdidas de calidad de vida. El alargamiento de la longevidad de los generadores, cuyo recambio conlleva, además de su coste adicional, mayor posibilidad de complicaciones en pacientes cada vez más añosos, ha contribuido también a esta mejora de forma significativa.
REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?
Ya lo creo. Me gustaría poder responder preguntas más complejas. Los modelos económicos son una simplificación de la realidad. Por ejemplo, el límite de edad de 68 años a partir del cual el DAI en pacientes con cardiopatía no isquémica, es arbitrario, obtenido a partir de un análisis de subgrupos del ensayo DANISH. En este caso, la edad no es más que un marcador de mayor riesgo de muerte por causa no arrítmica que podría sustituirse por una escala de riesgo más precisa. Cuanto mayor sea el cociente entre el riesgo de muerte súbita y el riesgo de muerte no súbita, mayor es la probabilidad de que el DAI proteja de una muerte súbita y por lo tanto resulte eficaz y, en consecuencia, también eficiente. Me gustaría haber podido modelizar esta relación entre la eficacia médica y la eficiencia de una forma más precisa.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer después de haber visto los resultados?
Este sería un buen trabajo. También modificar el modelo para incorporar otros procedimientos que varían el curso de la enfermedad, como el upgrade a terapia de resincronización, o nuevos dispositivos de protección.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.
Pues hay muchos. Leí con interés un estudio en Nature Scientific Reports de Nagamine y cols. Multiscale classification of heart failure phenotypes by unsupervised clustering of unstructured electronic medical record data. Sci Rep (2020) 10:21340. Da una idea fantástica de lo que se puede llegar a hacer solamente reutilizando los datos de la historia clínica informatizada y con técnicas de inteligencia artificial. Hay muchas preguntas por responder en insuficiencia cardiaca y mucha información en el sistema de salud que debería aprovecharse para hacer investigación de calidad. Los datos de salud, bien gestionados y reutilizados para intereses legítimos, deberían considerarse un “bien esencial” de la sociedad. Es absolutamente indispensable, y la reciente crisis nos lo ha demostrado, mejorar nuestra capacidad de gestión, compartición y procesamiento de la gran cantidad de datos existentes en registros y servicios de información para responder preguntas relevantes desde el punto de vista clínico.
REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?
¡Claro! Leer un buen libro. Estoy leyendo “Mi cuerpo también” de Raquel Taranilla, un relato impactante sobre el proceso de la enfermedad desde su perspectiva cómo paciente. Es otra visión que lo médicos deberían conocer. Mi día ideal para desconectar: un día de primavera fresco y soleado junto al mar leyendo a Elizabeth Strout, por ejemplo, acompañada de mi familia.
Referencia
- Aida Ribera, Emmanuel Giménez, Gerard Oristrell, Dimelza Osorio, Josep Ramón Marsal, Lidia García-Pérez, Mónica Ballesteros, Eduard Ródenas, Yassin Belahnech, Roxana Escalona, Núria Rivas, Ivo Roca-Luque, Ignacio Ferreira-González, Mireia Espallargues.
- DOI: 10.1016/j.recesp.2021.02.015.
