Los nuevos anticoagulantes orales (NACO), que no requieren monitorización del paciente, han mejorado la prevención del ictus y la embolia sistémica en casos con fibrilación auricular no valvular, principalmente en pacientes que no estaban bien controlados con los anticoagulantes convencionales (antivitamina K, como el conocido "sintrom"), que son alrededor del 40%. Su uso está determinado por el informe de posicionamiento terapéutico (IPT) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que aprobó la Agencia Española de Medicamentos (Aemps) en diciembre de 2013, en el que la Sociedad Española de Cardiología (SEC) ha identificado unos puntos de mejora y ha elaborado un documento de consenso que propone modificar algunas pautas en el empleo de estos nuevos fármacos.
Entre las peticiones, están la actualización de la escala para estimar el riego embólico, incluir el alto riesgo hemorrágico y trombótico como criterios para recibir los NACO, simplificar el acceso a los seis últimos controles de valoración de anticoagulación o suprimir la necesidad de visado para la prescripción de los NACO.
"Este documento recoge los puntos más críticos y está en línea con el compromiso de la SEC de defender la incorporación de la innovación que aporta valor, en concreto en los pacientes que muestran mayor beneficio de su uso", valora el Dr. José Ramón González-Juanatey, presidente de la SEC. Si las propuestas se efectuaran, se estima que la utilización de los NACO se incrementaría del 19% al 30%, y la seguridad y eficacia que supondría para los pacientes redundaría en coste-eficacia para el sistema sanitario.
Las siete propuestas de la SEC para mejorar el uso de los NACO
1. La SEC defiende la utilización de la nueva escala CHA2DS2-VASc, en lugar de la que se estaba usando hasta ahora (CHADS2), ya que ha demostrado una mejor estratificación del riesgo embólico y un mayor poder discriminativo, sobre todo en los pacientes de menor riesgo. Las guías de práctica clínica, tanto la europea como la americana, recomiendan el empleo de la nueva escala CHA2DS2-VASc. "Hasta ahora, en la mayoría de los posicionamientos terapéuticos no se consideraba el riesgo de embolia, y solicitamos que aquellos pacientes con CHA2DS2-VASc≥3 sean candidatos a recibir NACO", declara el presidente de la SEC.
2. El alto riesgo hemorrágico (estimado por una puntuación de la escala HAS-BLED>3) no está contemplado como criterio para recibir NACO, pero desde la SEC consideran que estos pacientes deberían ser candidatos a ser tratados los anticoagulantes orales directos, ya que han demostrado un claro perfil de seguridad. "Cuando existe un riesgo alto hemorrágico el riesgo de hemorragia intracraneal es ya significativo, y estos fármacos han demostrado una reducción de un 50% en la hemorragia intracraneal respecto al tratamiento tradicional con antivitamina K", puntualiza el Dr. González-Juanatey.
3. Se reclama un acceso sencillo al control de calidad de la anticoagulación con los fármacos convencionales, y que estén disponible en la historia clínica electrónica las seis últimas determinaciones de INR (parámetro utilizado para medir y valorar el control del paciente). "Esto facilitaría que los pacientes con mal control se identificaran pronto", señala el presidente de la SEC.
4. La calidad de la anticoagulación (tiempo en que el paciente está en rango terapéutico) debe lograrse en un margen de tres meses desde el inicio del tratamiento con los antivitamina K. Todos aquellos pacientes que tengan una deficiente calidad de anticoagulación o no hayan conseguido un buen ajuste de dosis, deberán ser candidatos a recibir los nuevos anticoagulantes orales.
5. Se solicita el uso de una nueva escala, la SAMe-TT2R2, para predecir desde el inicio qué pacientes no van a tener un buen control con los antivitamina K. "En caso de que el valor de esa escala sea mayor de 2, se trata de pacientes con alta probabilidad de tener una anticoagulación oral no óptima con los fármacos convencionales, y por tanto deben ser candidatos a recibir los NACO desde el principio del tratamiento", añade el Dr. Juanatey.
6. La cardioversión eléctrica es una técnica segura que permite revertir el ritmo normal del corazón en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, la falta de control con los anticoagulantes orales convencionales dificulta esta práctica, ya que requiere un nivel de anticoagulación óptimo tres semanas antes de la intervención. Por este motivo, desde la SEC se solicita que se puedan utilizar los NACO de forma previa al procedimiento y, una vez realizado, durante el mes posterior. "De esta forma, se acortarían las listas de espera para cardioversión y se favorecería que esta práctica se realice de forma más eficiente, ahorrando además costes al sistema", enfatiza el experto.
7. Eliminar la necesidad de visado para la prescripción de NACO. "La anticoagulación es una terapia indefinida que ha demostrado un gran beneficio clínico, pero los datos están sometidos a un visado, que es un agravio comparativo con otras terapias que no lo necesitan. Por lo tanto, una vez que se define que el paciente es adecuado y necesita estas terapias, instamos a que se suprima el visado para la prescripción de estos fármacos de forma urgente", concluye el presidente de la SEC.
