La cardiopatía arritmogénica (CA) es una cardiopatía estructural de base genética cuya base histopatológica consiste en el reemplazo fibroadiposo del miocardio ventricular. Aunque afecta predominantemente al ventrículo derecho (VD), se ha descrito recientemente que una proporción significativa de pacientes con CA presentan afectación del ventrículo izquierdo (VI) en la resonancia magnética. Por otro lado, ha sido ampliamente descrito el patrón de progresión típico de la CA desde epicardio a endocardio. Consistentemente con este patrón de progresión, la ablación de sustrato de taquicardia ventricular (TV) mediante abordaje endocárdico tiene malos resultados. En cambio, cuando se realiza un abordaje combinado endo-epicárdico de primera línea, algunos estudios con un número escaso de pacientes sugieren que se pueden tener mejores resultados. Sin embargo, no se disponen de datos sobre los resultados a largo plazo y predictores de recurrencia usando este tipo de estrategia. En este sentido, el objetivo del presente estudio fue evaluar la efectividad del abordaje endoepicárdico de primera línea en una cohorte prospectiva de pacientes con CA sometidos a ablación de sustrato en distintos centros de referencia españoles.
Los resultados que se presentan corresponden a 40 pacientes consecutivos con diagnóstico de CA sometidos a ablación de sustrato de TV en 6 hospitales de tercer nivel. De los 40 pacientes, 12 presentaban afectación del VI, y en 7 de ellos la afectación izquierda era predominante respecto a la del VD. Por tanto, 33 pacientes tenían diagnóstico de la forma clásica de displasia arrritmogénica de VD, mientras que los 7 restantes fueron diagnosticados de CA con afectación predominante de VI de acuerdo con los criterios propuestos por Sen Chowdhry et al (JACC 2008). En todos los pacientes se realizó un mapa de sustrato endocárdico y epicárdico. En todos los casos la ablación de sustrato se llevó a cabo mediante la técnica scar dechanneling. Para definir las zonas de bajo voltaje y cicatriz en el mapa electroanatómico, se usaron los puntos de corte habituales. Se identificaron los canales de conducción en la cicatriz y la ablación fue dirigida a la zona de entrada de estos canales en la cicatriz.
Además, se empleó la herramienta de medición de áreas del sistema CARTO para medir el área de bajo voltaje bipolar endocárdica (<1.5 mV) del VD, el área de bajo voltaje unipolar (<5.5 mV) del endocardio del VD y el área de sustrato arritmogénico epicárdico del VD (mínima área englobando todos los electrogramas retrasados identificados en el epicardio).
En todos los casos, el área de cicatriz epicárdica fue mayor al área de cicatriz endocárdica. Consistentemente con el patrón de progresión de epicardio a endocardio típico de la CA, se observó una correlación negativa significativa entre el área de cicatriz endocárdica y el área de sustrato arritmogénico epicárdico (r Pearson=-0.41; p=0.042). Además, el ratio de área de bajo voltaje bipolar/monopolar del endocardio del VD también se correlacionó negativamente con la extensión del sustrato epicárdico (r=-0.44; p=0.035). Un ratio >0.23 identificó a los pacientes con un área de sustrato epicárdico < 10 cm2 con una sensibilidad del 100% y una especifidad del 70%. Esto indica que los pacientes con un estadío más avanzado de la CA, y por tanto con una mayor extension de la afectación endocárdica del VD, tienden a presentar menos sustrato epicárdico debido al avanzado reemplazo fibroadiposo a este nivel. En este sentido, los pacientes clasificados como estadio avanzado según la extensión del sustrato arrítmico epicárdico requirieron un menor número de aplicaciones de radiofrecuencia en epicardio, a la vez que un mayor número de aplicaciones en endocardio, respecto a los pacientes en estadio no avanzado. Esto es de especial relevancia, ya que los pacientes en estadio avanzado no sólo requieren menos ablación epicárdica, sino que además en ellos el abordaje epicárdico comporta un riesgo especialmente elevado de complicaciones graves debido la disfunción asociada y al adelgazamiento significativo de la pared del vetrículo derecho; factores ambos que pueden implicar una evolución tórpida ante un eventual perforación del ventrículo derecho durante la punción epicárdica.
Sólo dos pacientes desarrollaron complicaciones relacionadas con el procedimiento, consistiendo en ambos casos en taponamiento cardíaco. Uno de ellos (que hubiese sido clasificado como estadio avanzado) evolucionó a disociación electromecánica y éxitus pese a pericardiocentesis y maniobras de soporte vital avanzado.
En cuanto a los resultados a largo plazo, el tiempo medio de seguimiento medio fue de 32.2+-21.8 meses. Durante este periodo, 11 pacientes (27.5%) presentaron recurrencias de TV, requiriéndose en 4 de ellos (10%) choque de DAI. El análisis de predictores de recurrencia reveló que la presencia de afectación predominante de VI se asoció de forma independiente a un mayor riesgo de recurrencia.
Por tanto, los datos de este estudio nos permiten concluir que la ablación de sustrato de TV con abordaje endo-epicárdico de primera línea en pacientes con CA aporta buenos resultados a largo plazo. Sin embargo, se ha de tener en cuenta que la presencia de afectación predominante de VI se asocia a mayor riesgo de recurrencia tras la ablación. Por otro lado, debido al característico patrón evolutivo de esta entidad, la presencia de una cicatriz endocárdica extensa en el mapa bipolar podría identificar a pacientes en estadios avanzados de la enfermedad con escaso sustrato arrítmico epicárdico, en los que una ablación con acceso solo endocárdico inicialmente, sería probablemente lo más razonable.
Autores
Antonio Berruezo, MD1, PhD; Juan Acosta, MD1; Alonso Pedrote, MD, PhD2; Alberto Barrera, MD3; Andrés Ignacio Bodegas, MD4; Ignasi Anguera, MD, PhD5; Luis Tercedor, MD, PhD6; Lluis Mont, MD, PhD1.
