La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y también es el sustrato más frecuentemente ablacionado en nuestro medio, según los datos del Registro Nacional. Sin duda, uno de los aspectos claves en esta intervención es la adecuada selección de los pacientes, un aspecto abordado de forma exhaustiva en una sesión de controversias que ha tenido lugar en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2019.
La ablación es una forma de abordar esta arritmia cardíaca, la fibrilación auricular, mediante técnicas endovasculares (catéter) y/o quirúrgicas (de acceso toracoscópico o convencional), que buscan la generación de lesiones permanentes en el tejido auricular encaminadas a eliminar los disparadores que ponen en marcha el proceso fibrilatorio y/o los mecanismos de perpetuación. Existe una variedad de técnicas y procedimientos, pero entre ellos destaca como pilar fundamental la ablación de las venas pulmonares. “Sobre esta recae la mayor parte de la evidencia disponible y consiste en dibujar un patrón de lesiones que procuran una desconexión eléctrica de las venas pulmonares (ablación circunferencial de venas pulmonares)”, según lo describe el Dr. David Calvo Cuervo, que ha defendido en esta controversia los beneficios de emplear este recurso en gran parte de los pacientes afectos.
Por lo tanto, el elemento fundamental de la ablación de la fibrilación auricular es el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, “algo que podemos conseguir con radiofrecuencia y con crioablación, con resultados en gran medida superponibles”, detalla la Dra. Victoria Cañadas Godoy, quien ha mantenido en la sesión una posición más crítica sobre el empleo generalizado de este recurso.
Dudas y certezas
En cualquier caso, ambos debatientes coinciden en señalar que la ablación de la FA es uno de los procedimientos intervencionistas que ha impactado de forma más significativa en la práctica moderna de la cardiología y la electrofisiología cardiaca. El crecimiento de procedimientos realizados crece de forma exponencial en todos los centros del mundo donde se practica, y la variedad de situaciones clínicas a las que se ha extrapolado su utilidad ha aumentado también de forma significativa.
Pese a ello, como apunta el Dr. David Calvo, “un halo de incertidumbre planea siempre en torno a su efectividad, especialmente en el contexto de pacientes afectos de formas persistentes de la enfermedad”. La seguridad del procedimiento es también motivo frecuente de discusión, “lo que hace que las decisiones en pacientes concretos hayan de ser tomadas de forma individualizada”, añade este experto.
Con todo, el Dr. David Calvo postula que, en general, la ablación de la FA es un procedimiento para cualquier tipo de paciente, aunque hay excepciones; a modo de ejemplo, “un paciente sin repercusión clínica objetiva de su FA es probablemente el paradigma de paciente donde la ablación de FA no ocupa un lugar significativo acorde al conocimiento actual”, afirma.
Según este experto, es necesario distinguir entre diferentes pacientes. “Pacientes ‘tipo’ tenemos varios: desde aquellos donde la fibrilación auricular es un hecho aislado hasta aquellos en los que la FA ocurre en contextos más complejos que incorporan grados variables de enfermedad cardiaca y/o sistémica”. En su opinión, “para todas las circunstancias posibles existe hueco para que la ablación de la FA sea un procedimiento que pueda mejorar el manejo clínico y la calidad de vida de los pacientes, tal y como lo avalan una diversidad de estudios clínicos”.
En cualquier caso, como reconoce el Dr. Calvo, “la efectividad de la técnica es variable y dependiente, entre otros, del `tipo’ de paciente”. Así, argumenta, “la decisión final recae sobre las condiciones particulares de cada paciente que nos obligan a balancear ‘qué tenemos que perder’ frente a ‘qué tenemos que ganar’. Pero como opción disponible en el arsenal terapéutico es, sin duda, una opción factible y que puede aportar valor en cualquier tipo de paciente”.
En pacientes seleccionados
La ablación de fibrilación auricular es claramente superior a los fármacos antiarrítmicos para la prevención de las recurrencias, como han puesto de manifiesto múltiples estudios y metaanálisis tanto en FA paroxística como persistente. Esto se traduce fundamentalmente en una mejoría sintomática y de la calidad de vida. Sin embargo, la evidencia acerca de otros beneficios como el riesgo de hospitalización o la mortalidad es más reducida y se limita a poblaciones concretas de pacientes.
Partiendo de estas premisas, la Dra. Victoria Cañadas se muestra algo más restrictiva con la ablación de la FA. A su juicio, “el paciente que más se beneficia de esta intervención es el paciente más sintomático. El candidato ideal sería el paciente con FA paroxística recurrente sintomática sin cardiopatía estructural, ya que en este perfil de pacientes la probabilidad de éxito es mayor (alrededor 80%)”. En pacientes con FA persistente o persistente de larga evolución, los resultados son más pobres, aunque si están sintomáticos a pesar del tratamiento antiarrítmico, el beneficio es claro. Por otro lado, los pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se sospecha un componente importante de taquimiocardiopatía, constituyen -en opinión de Cañadas- “otro grupo especialmente beneficiado de la intervención. aunque la probabilidad de éxito sea menor”.
Ventajas e inconvenientes
Resumiendo las principales ventajas que ofrece la ablación de la FA, el Dr. Calvo subraya que aporta una mayor efectividad en el control del ritmo que otras alternativas terapéuticas (por ejemplo, los fármacos antiarrítmicos) y es capaz de interferir más positivamente en la calidad de vida; ya como limitaciones, alude a las inherentes de un procedimiento intervencionista (en cuanto al perfil de complicaciones, costes,...). “La eficacia limitada en determinados sustratos es una limitación clara, muy ligada a nuestro desconocimiento sobre los mecanismos fundamentales que sustentan la FA. Igualmente sería deseable un efecto positivo sobre variables muy duras como la mortalidad, aunque esto no ha sido demostrado en población general”, opina este experto.
Por su parte, la Dra. Victoria Cañadas destaca de este procedimiento su mayor eficacia respecto a fármacos antiarrítmicos en cuanto al mantenimiento del ritmo sinusal y que, además, es una intervención ya consolidada con baja tasa de complicaciones en cirujanos con experiencia. En cuanto a las limitaciones, asegura que “todavía estamos lejos en FA persistente y persistente de larga evolución de lograr altas tasas de éxito; en estas formas de FA, el protagonismo de las venas pulmonares en la génesis y el mantenimiento de la arritmia es menor y aún hoy en día no sabemos con certeza cuál es el abordaje óptimo (además del aislamiento de las venas)”.
PUNTOS CLAVE DE LA CONTROVERSIA
Dr. David Calvo
- La ablación de FA ha demostrado eficacia en una variedad amplia de situaciones clínicas, aunque el grado de la misma también varíe
- Independientemente del tipo de paciente, la eficacia de la ablación es superior a otras alternativas terapéuticas como los fármacos
- La decisión final recae sobre las condiciones particulares de cada paciente que nos obligan a balancear “qué tenemos que perder” frente a “qué tenemos que ganar”
Dra. Victoria Cañadas
- La ablación de venas pulmonares ha cambiado radicalmente la forma en que tratamos a los pacientes con fibrilación auricular, permitiendo reducir el impacto tan negativo que tiene esta arritmia en la calidad de vida de muchos de ellos
- Como en toda intervención, la adecuada selección de los pacientes es crítica para la optimización de los resultados
- La indicación más sólida para esta intervención es la presencia de FA paroxística o persistente recurrente sintomática a pesar de fármacos antiarrítmicos
Las guías también contemplan, aunque con menor evidencia, la ablación como tratamiento de primera línea o la ablación de FA en pacientes con insuficiencia cardiaca
