Las nuevas guías de práctica clínica en FA fibrilación auricular (FA), publicadas hace apenas dos meses, introducen novedades respecto al diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de esta patología. El e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular ha repasado los aspectos resueltos con este nuevo documento y las dudas que quedan por resolver.
Una de las novedades más importantes de esta edición es “el esfuerzo realizado en proporcionar las bases para una aproximación sistematizada, organizada y multidisciplinar a la FA en nuestros pacientes”, indica el Dr. David Calvo Cuervo. Para el especialista en cardiología es evidente que la necesidad de utilizar estándares de calidad y las medidas tomadas teniendo en cuenta a los pacientes han cobrado especial relevancia.
“Los resultados se miden en términos del valor aportado al paciente, y en esto tiene mucho que ver la propia perspectiva del paciente, que se incorpora como un elemento fundamental de la toma de decisiones”, valora el experto. En ese sentido, los PROMs (Patient Reported Outcomes) son una opción muy interesante en el proceso de cuantificación y determinación de resultados centrados sobre lo que se aporta en salud y calidad de vida.
Los especialistas están muy acostumbrados a hablar de la carga de FA y del tiempo que el paciente pasa en FA. Un ejemplo de que estas guías colocan al paciente como elemento fundamental es que introducen el concepto de “carga de la FA”, que viene a ser algo así como la carga que al paciente le supone esta enfermedad. El Dr. Calvo asegura que “es una perspectiva muy centrada en el paciente, sobre el valor que, con nuestra intervención, le aportamos y alineada, además, con los objetivos que los cardiólogos de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) nos marcamos dentro del programa SEC-EXCELENTE”. Todo esto va unido a un claro empuje de multidisciplinariedad, con la incorporación de la atención primaria y la enfermería como partes fundamentales del proceso de atención.
El cardiólogo resalta también que las nuevas guías incorporan una serie de novedades relevantes en relación a aspectos técnicos: se aborda el papel de las nuevas tecnologías en el cribado de la FA. “Esto es un aspecto que ha cobrado importancia desde hace relativamente poco tiempo. Ha llegado ya a la clínica y a nuestras consultas para quedarse”, cree el Dr. Calvo.
¿Qué aspectos resuelven estas guías?
Esta nueva edición de las guías de práctica clínica en FA viene a resolver algunos aspectos de carácter muy práctico. En lo que respecta a la triple terapia en el paciente con FA que precisa de revascularización coronaria percutánea, se establecen unos márgenes claros de actuación; sin embargo, como aclara el cardiólogo, “algunas de las recomendaciones, tales como la supresión muy precoz del ácido acetilsalicílico, están sujetas a niveles de evidencia tipo B o C, que aconsejan una valoración individualizada del paciente y de su riesgo trombótico”.
Para el Dr. Calvo se avanza de forma decidida en la valoración del riesgo tromboembólico en el paciente candidato a cardioversión y señala que la ablación de FA adquiere con carácter formal recomendaciones claras que la justifican como primera opción terapéutica en una variedad de escenarios. “También se reconoce el papel muy destacado de las comorbilidades, que deben ser uno de los ejes fundamentales de atención en el proceso integrador que requiere el paciente con FA”, añade el especialista.
Las nuevas guías incluyen, asimismo, otros aspectos de carácter más general. En opinión del Dr. Calvo, “destaca la forma en la que clasificamos la FA en el ámbito clínico. Todos consideramos que la clasificación vigente en base a paroxística, persistente, etc. y sus tiempos determinados por convención no se ajustan bien a la realidad del contexto de la FA en pacientes concretos”. Según expone, “la nueva guía no indica el camino a una clasificación estructurada que podría superar muchas de las limitaciones, aunque no se debe considerar esto como un aspecto resuelto; es más bien el punto de partida a un cambio conceptual”.
Dudas por resolver
Por otro lado, no hay que olvidar que el campo de la FA está abierto al debate en muchos de sus aspectos y, por tanto, son muchas las situaciones clínicas para las que aún no se dispone de un nivel de evidencia suficiente como para efectuar recomendaciones claras. El Dr. Calvo destaca que “solo el 17% de las recomendaciones establecidas en la presente edición de las guías alcanza el nivel de recomendación tipo A”.
“El manejo del riesgo tromboembólico en el paciente con FA de menos de 48 horas de evolución candidato a cardioversión se estructura de forma ordenada, pero el esquema de manejo no alcanza la recomendación formal de ‘clase y nivel de recomendación’, lo cual se mantiene en un aspecto más genérico y sin cambios con ediciones previas”, dice el especialista.
Otro aspecto destacado en este sentido es la ausencia de novedades significativas en el manejo de la FA subclínica. Los HARE (del inglés “atrial high rate epidodes”) son motivo frecuente de preocupación en la clínica, “pero las nuevas guías no nos aportan nuevas recomendaciones relevantes respecto a pasadas ediciones y documentos de consenso”.
Lo mismo sucede en el caso de la FA postoperatoria tras una cirugía cardiaca. “Sabemos que es un marcador de peor evolución, pero seguimos sin recomendaciones basadas en niveles adecuados de evidencia. De hecho, la ausencia de información al respecto ha llevado a una disminución del nivel de recomendación de la terapia anticoagulante; todo ello pese a que la evidencia disponible no es claramente distinta a la que existía en ediciones anteriores”, explica el Dr. Calvo.
Peso de los ACOD y abordaje multidisciplinar e integrado
Para este cardiólogo, la lectura de las guías debe ir acompañada sobre una reflexión acerca de la aplicabilidad en los entornos concretos. “En mi opinión, uno de los aspectos destacados a la hora de trasladar a nuestro contexto y entorno las nuevas guías de manejo de la FA es el peso que nuevamente adoptan los anticoagulantes de acción directa (ACOD) frente a otras formas de anticoagulación (fármacos anti-vitamina K)”. Los ACOD alcanzan un nivel de recomendación superior a la warfarina o acenocumarol en la mayoría de los escenarios clínicos analizados en la guía, al mismo tiempo que se enfatiza su mejor perfil de eficacia y seguridad. Sin embargo, como recuerda el especialista, “en nuestro entorno están limitados en cuanto a la posibilidad de financiación por nuestro sistema público de salud. Esto lleva a una prescripción mucho menor de lo que sería esperable con la aplicación de las guías de manejo de la FA, lo cual, por otro lado, sabemos que mejora los resultados en salud de la población”.
Este aspecto es otro asunto pendiente, sobre el que la Sociedad Española de Cardiología (SEC) se ha posicionado y que requiere atención por parte de las autoridades sanitarias para llegar a una situación de compromiso más adecuada entre los factores clínicos y los económicos.
Para terminar, el Dr. Calvo reflexiona sobre la capacidad que debe tener un sistema sanitario como el español para proceder al abordaje multidisciplinar e integrado del paciente con FA. “Disponemos de una red bien desarrollada de atención primaria y hospitalaria, con profesionales facultativos y de enfermería bien capacitados”, recuerda. Además, las herramientas de conexión son cada vez más habituales (historia clínica electrónica, medios telemáticos, etc.) y, “aunque aún están por desarrollar en muchos de sus aspectos, éstas deberían orientarse a favorecer la comunicación multidisciplinar. Sin duda, SECabre un nuevo paradigma en el manejo de la FA, y debemos utilizarlo y desarrollarlo para alcanzar un manejo integral de estos pacientes”.
