Una cuestión recurrente en los últimos años en relación con el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC), y especialmente tras la publicación de las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) que sitúan a cuatro grupos farmacológicos como primera línea de tratamiento, es cómo y cuándo empezar con cada uno de ellos.
En este ámbito, lo realmente importante es alcanzar lo antes posible las dosis máximas de los fármacos recomendados en el tratamiento de la IC, aunque la principal cuestión por resolver es si resulta mejor empezar con un tratamiento e incrementar progresivamente la dosis hasta alcanzar la dosis óptima antes de comenzar con otro fármaco o, por el contrario, empezar cuando antes con todos los grupos farmacológicos. El Dr. Javier de Juan Bagudá, ha tratado de dar una respuesta a esta controversia en un curso actualización del tratamiento farmacológico en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida. “La sesión ha servido, en general, para aclarar dudas prácticas que surgen diariamente en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca, pero ante las que no existe una evidencia sólida y uniforme que las responda; por lo tanto, es fundamental hacer una revisión de la literatura, interpretar estas evidencias y atender a los consejos derivados de la experiencia acumulada por expertos”, destaca el especialista del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid).
Más allá de las GPC
Aunque las GPC son una herramienta de gran valor, porque ofrecen unas pautas generales para todos los profesionales médicos sobre cómo tratar una enfermedad, resultarían inabarcables y poco manejables si tuvieran que englobar todas situaciones que se presentan en la práctica clínica diaria; y es que, además, en muchas de estas ocasiones no existen estudios que contesten a la situación concreta que se plantea y, por tanto, su manejo depende más de aspectos tales como la experiencia del médico, los protocolos locales o las preferencias del paciente.
La IC no escapa a esta realidad; al contrario, los escenarios clínicos particulares que se manejan en la práctica clínica diaria son extraordinariamente variados y requieren soluciones específicas.
¿Como alcanzar el objetivo terapéutico?
En el caso específico del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, una de las emergentes incógnitas a resolver es si titular cada grupo farmacológico a la dosis del ensayo pivotal o hacerlo cuanto antes con todos los grupos farmacológicos. “Aunque el objetivo de ambas estrategias es común, ya que pretenden alcanzar las dosis máximas de los 4 grupos farmacológicos principales, no hay estudios comparativos que nos resuelvan esta duda de una forma contundente”, indica el Dr. Javier de Juan, quien opina que “lo más probable es que lo mejor sea iniciar cuanto antes todos los grupos farmacológicos, aunque sea a dosis menores”. No hay que olvidar, matiza, que “cualquier dosis de fármaco de un grupo produce beneficio, y claramente es mejor que no poner el fármaco”.
Tal y como aconseja este experto, “creo que es mejor ir alternado la subida de fármacos entre los distintos grupos en cada una de las visitas de titulación del paciente; y estas visitas tienen que ser próximas en el tiempo, no transcurriendo más de 2-3 semanas entre ellas”. En cualquier caso, “la otra alternativa no es que ofrezca resultados inaceptables, ya que siempre lo estaremos haciendo bien cuando nuestra intención sea incrementar, de forma progresiva y lo antes posible, hasta las máximas dosis los fármacos que han demostrado beneficio pronóstico en IC; esto es lo realmente importante”.
Los cuatro grupos farmacológicos son complementarios, dado que actúan por diferentes vías. Por tanto, según el Dr. Javier de Juan, “es probablemente más beneficioso la combinación de varios de ellos, aun a dosis bajas, que uno solo a dosis mayores”. En cualquier caso, añade, “si hay una titulación progresiva y rápida que permita alcanzar las máximas dosis de los fármacos en un periodo corto de tiempo, la estrategia que se siga de titulación no es relevante”.
