El objetivo del estudio fue analizar la utilidad y precisión diagnóstica del área tricúspide medida por ecocardiografía transtorácica tridimensional (A3D) en comparación con el diámetro (D2D) convencional para evaluar la dilatación del anillo tricúspide (AT), proporcionando puntos de corte que podrían utilizarse en la práctica clínica para mejorar la selección de pacientes candidatos a cirugía tricúspide concomitante.
Se reclutaron 109 pacientes con valvulopatía reumática. Se cuantificó la regurgitación tricúspide, el D2D y el A3D analizando la reproducibilidad y la variabilidad inter e intraobservador para las mediciones del A3D. El diámetro y el área del AT fueron mayores en el grupo de insuficiencia tricúspide (IT) grave tanto en valores absolutos como los ajustados por superficie corporal (SC). El punto de corte óptimo para discriminar dilatación significativa del AT (definida como la asociada a IT grave) fue de 35 mm y 21 mm/m2 para el D2D y 10,4 cm2 y 6,5 cm2/m2 para el A3D, con sensibilidades similares, pero con una mayor especificidad para el área (especialmente la indexada).
En cuanto a la selección de candidatos a cirugía tricúspide concomitante según los puntos de corte establecidos, el 9% de los pacientes cumplía el criterio de ≥ 40 mm frente al 39% que cumplía el del área absoluta de ≥ 10,4 cm2 en todos los grados de IT. Al ajustar los parámetros a la SC, las diferencias fueron menos evidentes excepto en el grupo de IT leve, en el que se reclasificó al 17% de los pacientes al utilizar el A3D ajustada frente al D2D (pero en sentido contrario evitando indicaciones innecesarias).
Los autores concluyen que un elevado porcentaje de pacientes con IT no grave presentan dilatación del AT y el umbral de dilatación de 40 mm subestima la dilatación real del AT cuando se compara con la medida tridimensional, aunque no la medida lineal ajustada a SC. El A3D con los puntos de corte de área ≥ 10,4 cm2 o ≥ 6,5 cm2/m2 mejora la selección de los candidatos a anuloplastia tricúspide.
Comentario
La IT funcional se asocia a dos factores anatómicos: dilatación del AT y el remodelado del VD. La dilatación del AT es a la vez causa y marcador evolutivo de IT.
La identificación de los pacientes que presentarán una progresión de la IT a pesar de la corrección de la patología izquierda genera gran interés en el ámbito de las valvulopatías. La dilatación del AT medida con ecocardiografía 2D es una indicación clase II de actuación profiláctica sobre la válvula tricúspide, aún en ausencia de IT grave, en las guías de actuación de las Sociedades Europea y Americana de Cardiología. Sin embargo, utilizar una medida lineal única para medir el AT presupone que este es plano y circular. Aunque en la IT grave el AT se aplana, esto no ocurre en IT menos que graves, y es en estos casos en los que las guías proponen la actuación sobre la válvula tricúspide simultáneamente a la cirugía izquierda en función del D2D como única medida.
Diversos estudios han demostrado la superioridad del eco 3D frente a 2D en cuanto a su correlación con RNM. Es obvio que la medida del área es superior a la medida lineal del AT teniendo en cuenta que, como ya demostraron Dreyfus et al., la dilatación no es homogénea, sino que se produce en su porción anterior y posterior.
El presente estudio propone una nueva estrategia para la selección de los pacientes candidatos a anuloplastia profiláctica mediante la cuantificación de la dilatación del AT midiendo el área del anillo con ecocardiografía 3D. Se demuestra la fiabilidad y reproducibilidad de la técnica, así como su superioridad frente a las medidas lineales hasta ahora utilizadas para detectar la dilatación del AT.
Pero la singular aportación de este estudio es el análisis de los puntos de corte del tamaño del AT y su correlación con los grados de IT.
En cuanto a las medidas lineales, los resultados vienen a reforzar el uso de las medidas ajustadas por superficie corporal, así como, en sintonía con otros trabajos, incide en la necesidad de redefinir el umbral del D2D para la indicación de cirugía profiláctica, en particular en pacientes con valvulopatía reumática, y propone el límite de 35 mm que muestra mejor sensibilidad y especificidad para detectar IT grave. Probablemente ese límite de 35 mm se ajuste más la realidad de nuestra población. De hecho, el límite de 35 mm se corresponde con un diámetro ajustado de 21 mm/m2 para una SC de 1,7 cm2, que es la SC media del presente artículo y representativa de la población de nuestro entorno con valvulopatía reumática en la actualidad.
Con respecto al A3D establece por primera vez unos puntos de corte de 10,4 cm2 o 6,5 cm2/m2 como indicadores de dilatación significativa del AT que, según los autores, mejora la selección de los pacientes candidatos a actuación quirúrgica sobre la válvula tricúspide. Como demuestran los autores, estos puntos de corte discriminan la presencia de IT grave con adecuada sensibilidad y especificidad. Sin embargo, otros factores como el remodelado/disfunción del ventrículo derecho (VD), la hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, etiología reumática, etc., pueden influir en el desarrollo de una IT tras una cirugía izquierda. Por otro lado, y como dicen los autores, los estudios de IT presentan el problema intrínseco de la dificultad de su cuantificación y su baja reproducibilidad. Es por ello por lo que sería de gran interés poder conocer en un futuro la evolución de la IT en los pacientes reclasificados gracias a la medida del A3D frente a la medida lineal.
Por último, hay que destacar que este estudio realiza una interesante aportación en el manejo del IT secundaria sobre una población concreta con patología reumática izquierda y estos resultados podrían no ser extrapolables a otros grupos como los portadores de prótesis mitrales o las cardiopatías congénitas.
Referencia
- Patricia Mahía, Río Aguilar, José Alberto De Agustín, Pedro Marcos-Alberca, Fabián Islas, Gabriela Tirado, María Teresa Nogales, José Juan Gómez de Diego, María Luaces, Jose Luis Rodrigo, Miguel Angel Cobos, Carlos Macaya y Leopoldo Pérez de Isla.
- Rev Esp Cardiol. 2019;72(9):732–739. Doi: 10.1016/j.recesp.2018.05.046
