Se trata del primer estudio multicéntrico que aleatoriza a pacientes hipertensos, en el ámbito de atención primaria, a tomar la medicación antihipertensiva antes de acostarse o al levantarse. Se realizó seguimiento a largo plazo y se analizaron las diferencias en el control de la presión arterial y el pronóstico cardiovascular.
Entre 2008 y 2018 se completó el seguimiento a un total de 19.084 pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) en consultas de atención primaria. Los pacientes fueron aleatorizados a tomar la medicación al levantarse o bien antes de irse a dormir. Debían tomar al menos un fármaco antihipertensivo, en una sola toma diaria, usando combinaciones en caso de requerir varios fármacos, a discreción del médico de atención primaria.
En el momento de la inclusión y en cada visita de seguimiento se les realizaba tres mediciones de la tensión arterial (TA) tras 10 minutos de reposo y monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) durante 48 horas.
No se detectaron diferencias entre las dos poblaciones al inicio del estudio. Al finalizar, los pacientes del grupo nocturno recibieron menos fármacos antihipertensivos (menos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, más calcioantagonistas, menos betabloqueantes y menos diuréticos), y presentaron mejor perfil analítico (creatinina más baja, HDL colesterol más alto y LDL más bajo). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a adherencia a los fármacos, ni en efectos adversos (0,3% hipotensión nocturna).
Durante el seguimiento (mediana 6,3 años), 3.246 pacientes sufrieron un evento, de los cuales 1.752 fueron un eventos cardiovasculares mayores (274 infarto de miocardio, 302 revascularización coronaria, 521 insuficiencia cardiaca, 345 ictus y 310 muerte cardiovascular).
Los pacientes del grupo nocturno mostraron, de forma estadísticamente significativa, mejor control de las cifras de TA en los MAPA y menor tasa de eventos cardiovasculares mayores (hazard ratio [HR] 0,55; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,50-0,61; p < 0,001).
Los autores concluyen que tomar la medicación antihipertensiva por la noche se asocia a mejor control de las cifras tensionales y una marcada reducción de eventos cardiovasculares en comparación con tomar la medicación por la mañana.
Comentario
Se trata del primer estudio con seguimiento a largo plazo que se centra en la importancia del horario de administración de la medicación antihipertensiva y realizado en el ámbito de la atención primaria, que es finalmente donde se manejan la mayoría de los pacientes hipertensos. Además de ello se permitió cierta libertad, dejando a discreción del médico la selección de los fármacos y las posibles combinaciones, y exigiendo únicamente que se administrasen en una toma nocturna sin fraccionar, lo que refleja de forma bastante fiel la realidad clínica y aporta un extra de validez externa.
Hasta el momento los estudios que se habían centrado en la relevancia de la administración nocturna de los antihipertensivos no la habían comparado directamente con la toma matutina habitual. Los resultados obtenidos en el análisis permiten obtener varias conclusiones sobre los beneficios de la administración nocturna de antihipertensivos:
- La estrategia es segura. Aunque el objetivo primario del estudio no es demostrar su seguridad, los resultados muestran que no hay diferencias significativas en los efectos adversos, mostrando una misma tasa de hipotensiones nocturnas, y manteniendo un buen control de las cifras de presión arterial durante el día, consiguiéndose, además, una adherencia terapéutica superponible en los dos subgrupos.
- Se consigue un mejor control tensional. El seguimiento se ha realizado, al menos de forma anual, con MAPA de 48 horas que permite mayor exactitud a la hora de valorar el control de las cifras tensionales. Durante el seguimiento se ha observado que los pacientes con tratamiento nocturno tenían cifras más bajas de TA sistólica (TAS), TA diastólica (TAD) y presión de pulso en las consultas, presentando a su vez mejor control de TAS y TAD media nocturna y durante 48 horas, sin diferencias en el control de las cifras diurnas y un menor porcentaje de patrón non dipper. La reducción progresiva de la TAS media nocturna fue el factor más importante en la reducción de eventos cardiovasculares.
- Hay una drástica reducción de eventos cardiovasculares a largo plazo. Como se ha descrito previamente, los pacientes que tomaban la medicación antes de irse a dormir mostraron a largo plazo una reducción significativa del endpoint combinado de eventos cardiovasculares, pero también mostraron una reducción de cada uno de los eventos por separado: muerte cardiovascular (riesgo relativo [RR] 0,44; IC 95%: 0,34-056), infarto agudo de miocardio (RR 0,66; IC 95%: 0,52-0,84), revascularización coronaria (RR 0,6; IC 95%: 0,47-0,75), insuficiencia cardiaca (RR 0,58; IC 95%: 0,49-0,70) e ictus (RR 0,51; IC 95%: 0,41-0,63), todos con p < 0,001.
Una posible explicación fisiológica es el mayor control que se obtiene del pico de actividad nocturno del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que ocurre mientras se duerme. Sin embargo, el mejor control de las cifras de TA no parece suficiente para explicar la importante reducción de eventos cardiovasculares y tampoco explica el mejor perfil cardiovascular (en cuanto a perfil lipídico y función renal) que presentaron los pacientes del subgrupo nocturno al final del estudio, sobre todo al no detectarse diferencias estadísticamente significativas entre la prescripción de fármacos que han demostrado mejoría pronóstica, como aspirina o estatinas, entre ambos subgrupos.
Por tanto, se trata de un estudio que aporta una robusta evidencia sobre la seguridad y eficacia de la estrategia nocturna del tratamiento antihipertensivo y refuerza la trascendencia de un adecuado control de la presión arterial en el pronóstico a largo plazo, con resultados prometedores sobre los beneficios cardiovasculares. Sin embargo, estos resultados, obtenidos en el ámbito de atención primaria y en la práctica clínica habitual, deberían ser ratificados en diferentes poblaciones.
Referencia
Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial
- Ramón C Hermida, Juan J Crespo, Manuel Domínguez-Sardiña, Alfonso Otero, Ana Moyá, María T Ríos, Elvira Sineiro, María C Castiñeira, Pedro A Callejas, Lorenzo Pousa, José L Salgado, Carmen Durán, Juan J Sánchez, José R Fernández, Artemio Mojón, Diana E Ayala, Hygia Project Investigators.
- European Heart Journal, ehz754, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754.
