¿De qué se trata?
En este importante artículo se estudia una cohorte de sujetos con sospecha de enfermedad coronaria o enfermedad coronaria conocida, con una ergometría convencional (EC) interpretable desde el punto de vista eléctrico y negativa clínica y eléctricamente, a los que se les realizó un ecocardiograma de esfuerzo (EE).
J Am Coll Cardiol 2009;53:1981–90
Los pacientes con EC negativa en los que se demostró isquemia en el eco de esfuerzo tuvieron a los 5 años mayor mortalidad (6,4% vs 12,1%) y más eventos cardiovasculares mayores (4,2% vs 10,1%). Los autores concluyen que el EE mejora la predicción de mortalidad y eventos cardiovasculares respecto al EC, incluso en EC negativa clínica y eléctricamente e interpretable desde el punto de vista eléctrico.
Comentarios
Algunas de las limitaciones del estudio son reseñadas por los autores del trabajo: se trata de un estudio observacional y, además, aquellos sujetos en los que se identificó isquemia en el EE probablemente fueron tratados de forma diferente. Por lo que se entiende del estudio, interpretamos que a todos los pacientes con EC se les hizo de forma sistemática EE o que se seleccionaron para EE de forma aleatoria. De no ser así, existiría la posibilidad de cierto sesgo de selección, y por tanto, que los pacientes sometidos a EE fuesen una subpoblación de más riesgo dentro del total de pacientes sometidos a EC.
No siempre que el EC es interpretable desde el punto de vista eléctrico y negativo clínica y eléctricamente, el valor pronóstico de la prueba es suficiente para tomar decisiones: por ejemplo, en los pacientes que no superan el primer estadío, el valor de EC es limitado, incluso en presencia de negatividad eléctrica y clínica y en presencia de un ECG interpretable. Esto reforzaría el valor añadido del EE en el escenario de capacidad funcional limitada. A pesar de estas limitaciones menores, este notable trabajo tiene un indudable valor teórico y práctico. En primer lugar, deja claro que el EE aporta valor pronóstico al EC incluso cuando es negativo e interpretable. En segundo lugar, pone sobre la mesa la pregunta de si el EE y no el EC debería ser la prueba diagnóstica estándar para la valoración de pacientes con enfermedad coronaria sospechada o diagnosticada. La respuesta a esta pregunta excede el objetivo del artículo y de este comentario, ya que entran en juego aspectos relacionados con economía de la salud. La sólida metodología de este trabajo y su importante tamaño muestral son suficientes para plantearse la viabilidad de utilizar el EE como estándar en aquellos centros que dispongan de suficientes recursos.
Generalizar el uso del EE como estándar de forma global sería mucho más complejo porque requiere de la modificación de la estructura de funcionamiento de muchos servicios pequeños y de cambios en las funciones del personal. Una modelización para determinar el impacto de esta estrategia sobre resultados en salud, así como una evaluación económica para estimar su coste-efectividad, sería necesaria como primer paso antes de plantearse generalizar el uso del EE como prueba estándar en sustitución de la EC. Después sería necesario un análisis por parte de las sociedades científicas para reflejar la interpretación de la evidencia en las guías correspondientes.
Los resultados del estudio demuestran las limitaciones de la EC negativa, incluso con un ECG interpretable y el claro valor añadido del EE en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica.
Referencia
- Alberto Bouzas-Mosquera, Jesús Peteiro, Nemesio Álvarez-García, Francisco J. Broullón, Victor Mosquera, Lourdes García-Bueno, Luis Ferro, Alfonso Castro-Beiras.
- J Am Coll Cardiol 2009;53:1981–90
