La resonancia magnética cardiaca (RMC) es la prueba de imagen no invasiva más empleada para confirmar el diagnóstico de miocarditis aguda, en especial en pacientes hemodinámicamente estables durante la primera semana desde el inicio de la clínica.
Con frecuencia se repite la RMC en el seguimiento para controlar la evolución del daño miocárdico. Sin embargo, hay pocos datos hasta la fecha del valor de repetir la RMC a los 6 meses, así como sus implicaciones clínicas y pronósticas. El objetivo de este estudio fue precisamente, esclarecer dicho valor.
Los datos de este artículo son el resultado del análisis de un subestudio del ITAMY (ITAlian study in MYocarditis), un estudio multicéntrico prospectivo sobre el valor pronóstico de la RMC en pacientes con miocarditis.
Se incluyeron un total de 187 pacientes entre 2008 y 2014 con sospecha de miocarditis y función sistólica conservada, a los que se les realizó una RMC (RMC-I). La sospecha de miocarditis fue definida como: dolor torácico y uno o más criterios de: cambios en electrocardiograma, aumento de troponina y alteraciones regionales de la contractilidad con función sistólica conservada en el ecocardiograma. Para excluir enfermedad coronaria se realizó cateterismo cardiaco en todos los pacientes excepto en aquellos con una probabilidad pretest baja (menores de 30 años y bajo riesgo de enfermedad coronaria). Una segunda RMC (RMC-II) fue repetida a los 6 meses de la primera (177 días de media).
El protocolo de RMC empleado incluyó secuencias cine-SSFP, secuencias potenciadas en T2 y realce tardío de gadolinio (RT) adquirido a los 10 minutos de la infusión del contraste en planos de eje corto, dos cámaras y cuatro cámaras. El seguimiento clínico se prolongó hasta 7 años y se realizó mediante un cuestionario médico realizado en visitas médicas periódicas o vía telefónica. Del total de pacientes, 22 presentaron eventos cardiacos. Los eventos registrados fueron: muerte de causa cardiaca, parada cardiaca recuperada, trasplante, asistencia ventricular, descarga del desfibrilador automático implantable (DAI) apropiada y hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Se objetivó edema en todos los pacientes en RMC-I y solo en el 31 (16%) en RMC-II y realce tardío en el 96% en RMC-I y en el 86% en RMC-II (el realce fue subepicárdico inferior o lateral en el 76% de los pacientes y mesocárdico en septo ventricular en el 24%). Veinte pacientes (11%) presentaron recuperación total en RMC-II.
En el seguimiento se constató cómo los pacientes en los que aumentaba el RT de RMC-I a RMC-II tenían significativamente más eventos cardiacos (p = 0,02). Los pacientes que tenían RT sin edema tenían peor pronóstico que aquellos en los que persistía el edema (p = 0,0001). También lo tenían aquellos pacientes con patrón de realce mesocárdico en septo interventricular respecto a otros patrones.
Comentario
Se trata de un interesante estudio de cuyo análisis se deriva que la presencia de RT en la fase aguda no es diagnóstico de daño miocárdico irreversible y que su presencia puede deberse a otros mecanismos (inflamación, obstrucción linfática…). Este resultado explica que pacientes que presentaban RT y edema tenían mejor pronóstico que aquellos que solo tenían RT (en los primeros, al haber inflamación activa existía la posibilidad de que ese realce no fuese por daño irreversible y que más adelante se diese una completa resolución).
El estudio solo incluyó a pacientes con función sistólica preservada y volúmenes normales. Con ello, los autores consideran que se eliminaba la posibilidad de que el realce lineal en septo interventricular fuese debido a una alteración estructural subyacente (evitando la confusión con el mal pronóstico inherente a dicha miocardipatía). Solo el realce mesocárdico en septo interventricular y la presencia de RT sin edema fueron predictores independientes de eventos cardiacos.
La principal limitación del estudio es la ausencia de mapas paramétricos T1 y T2 nativos que, según estudios previos, podrían ayudar a discriminar entre miocarditis activa o curación1.
En conclusión, tras el de diagnóstico de miocarditis aguda, el seguimiento con RMC a los 6 meses aguda ayuda a establecer de forma más precisa el riesgo de los pacientes y su evolución, lo que hace recomendable su realización.
Referencia
Prognostic Value of Repeating Cardiac Magnetic Resonance in Patients With Acute Myocarditis
- Giovanni Donato Aquaro, Yacob Ghebru Habtemicael, Giovanni Camastra, Lorenzo Monti, Santo Dellegrottaglie, Claudio Moro, Chiara Lanzillo, Alessandra Scatteia, Mauro Di Roma, Gianluca Pontone, Martina Perazzolo Marra, Andrea Barison, Gianluca Di Bella, on behalf of the “Cardiac Magnetic Resonance” Working Group of the Italian Society of Cardiology.
- Journal of the American College of Cardiology. Volume 74, Issue 20, November 2019. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.08.1061.
