Aunque la cirugía de la válvula tricúspide en pacientes con anomalía de Ebstein mejora su capacidad funcional subjetiva, esto no siempre se asocia con una mejora objetiva en la capacidad aeróbica.
Para identificar los determinantes de mejoría de la capacidad aeróbica después de dicha cirugía se realizó un estudio retrospectivo de pacientes adultos con anomalía de Ebstein con regurgitación tricúspide grave sometidos a cirugía de la válvula tricúspide que dispusieran de ergoespirometría máxima y ecocardiogramas tanto preoperatorios como en el postoperatorio pasado al menos 1 año de la cirugía. Se consideró que los pacientes mejoraban la capacidad aeróbica si tenían una mejoría postoperatoria en el % de pico predicho consumo de oxígeno (VO2) con respecto al preoperatorio.
De 76 pacientes con insuficiencia tricúspide grave por anomalía de Ebstein intervenidos (67% reparación -la amplia mayoría con cirugía de cono- y 33% reemplazo valvular con bioprótesis), 28 (37%) mostraron mejoría de capacidad aeróbica, con una media de mejora en el VO2 pico de 2,1 ± 1,4 ml/kg/min. No hubo diferencias en las características clínicas basales ni en el grado de insuficiencia o gradiente anterógrado tricuspídeos al alta. De las variables preoperatorias ecocardiográficas analizadas, la reserva de strain de la aurícula derecha (AD) (riesgo relatico [RR] 1,12; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,06 a 1,18), la reserva de strain de la aurícula izquierda (AI) (RR 1,09; IC 95%: 1,04 a 1,14) y volumen latido indexado del ventrículo izquierdo (VI) (RR 1,04; IC 95%: 1,01 a 1,07) fueron los únicos predictores de mejoría posoperatoria en el pico de VO2. Además, el grupo de mejoría de capacidad aeróbica mostró mayor mejoría en la función de la AD, presión de llenado del ventrículo izquierdo (VD) estimada, función de la AI y precarga y volumen latido del VI, así como mayor mejoría del índice de excentricidad diastólica del VI.
Como conclusión, un tercio de pacientes intervenidos por insuficiencia tricuspídea grave secundaria a anomalía de Ebstein presenta mejoría de la capacidad aeróbica, siendo los índices de función auricular los mejores predictores de dicha mejoría.
Comentario
La indicación de intervención en insuficiencia tricuspídea grave secundaria a anomalía de Ebstein en las guías de práctica clínica sigue limitándose a pacientes sintomáticos, con deterioro progresivo objetivado de la capacidad funcional o con dilatación o disfunción progresiva de ventrículo derecho, todo ello matizado por una gran heterogeneidad en la anatomía de la propia válvula tricúspide, ventrículo derecho anatómico y defectos asociados y una ya de por sí capacidad aeróbica intrínsecamente disminuida en este especial grupo de pacientes, lo que en muchas ocasiones hace que el momento óptimo de la cirugía sea muy difícil de establecer y los resultados limitados en cuanto a mejoría de la capacidad funcional objetiva y repercusión pronóstica.
Aunque se trata de un estudio retrospectivo, este trabajo resulta muy interesante, pues explora la capacidad predictora de diferentes parámetros ecocardiográficos en la anomalía de Ebstein, incluyendo no solo parámetros de función ventricular derecha, sino de función e interdependencia biventricular, así como de función biauricular para predecir mejoría de un parámetro clínico, como es la capacidad aeróbica cuantificada de forma objetiva mediante ergoespirometría.
Los autores encontraron que los parámetros predictores de mejoría de la capacidad aeróbica tras la intervención fueron la función de reservorio auricular derecho e izquierdo y el volumen-latido indexado del ventrículo izquierdo, independientemente de la anatomía de base o tipo de intervención (la mayoría con reparación valvular, pero también pacientes con bioprótesis) u otros parámetros clínicos basales. Además, los pacientes con mejor función auricular presentaban mayor mejoría de la función auricular posquirúrgica y del índice de excentricidad diastólico. Se postula así que después de la cirugía se produce un cambio en la interdependencia ventricular que tras un probable mecanismo de mejoría de la hemodinámica de las cavidades derechas se manifiesta en una mejoría en el volumen latido izquierdo y que una función auricular menos deteriorada puede influir en la consecución de mejores resultados posquirúrgicos.
Desafortunadamente este trabajo, por su naturaleza retrospectiva y limitado número de pacientes, no explora parámetros de resonancia magnética cardiaca, el patrón oro para la evaluación de la función ventricular derecha, ya que solo un 67% de pacientes tenían resonancia magnética preprocedimiento en esta cohorte, de modo que parámetros fundamentales de la función ventricular derecha como la estimación del volumen latido o del volumen latido efectivo no pudieron ser incluidos en el análisis, quedando la evaluación de la función ventricular derecha circunscrita a estudio ecocardiográfico 2D (TAPSE, onda s’, fracción de cambio del área y strain global), no encontrándose que la función ventricular derecha resultase predictora de mejoría de capacidad aeróbica. Sin embargo, la función ventricular izquierda, que pudo estudiarse de forma más completa, sí resulta un factor predictor, y se observa cambios en datos de interdependencia ventricular, como mejoría del índice de excentricidad diastólico, por lo que muy probablemente un análisis más completo de la función ventricular derecha hubiera arrojado más luz a los resultados sobre la interdependencia ventricular y su repercusión en la anomalía de Ebstein.
En los últimos años se está produciendo un importante auge de la evaluación no invasiva de la función auricular. Se han publicado valores de referencia de volúmenes y función tanto auriculares izquierdos como derechos y se intenta homogeneizar su estudio con consensos de adquisición de imágenes y de análisis de strain. La evaluación de la función auricular no nos informa únicamente de la función intrínseca de esta cavidad, sino que es también un reflejo de la función ventricular, presión auricular y puede estar influida por las condiciones de carga, por lo que, junto a las medidas clásicas de función ventricular, puede ayudar a integrar de forma más global la situación cardiovascular de los pacientes. El estudio de la función auricular izquierda está demostrando gran utilidad en otras patologías como la insuficiencia cardiaca o asociación con fibrilación auricular embolígena. La aurícula derecha está en general menos estudiada que la izquierda, aunque empiezan a aparecer trabajos sobre la utilidad de la función auricular derecha en patologías como la hipertensión pulmonar o la fibrilación auricular. Existe aún evidencia escasa de la valoración de la función auricular derecha en contexto de insuficiencia tricuspídea, limitada a insuficiencia tricuspídea funcional, con práctica ausencia de trabajos en insuficiencia tricuspídea orgánica.
En el presente estudio, la función de ambas aurículas (considerando la aurícula derecha anatómica) resulta más predictora que la función ventricular izquierda para la mejoría de la capacidad aeróbica. Si los parámetros establecidos de estudio de la función auricular son aplicables a la aurícula anatómica del Ebstein, sobre todo limitándose al estudio de la aurícula derecha anatómica, y si tienen una verdadera utilidad pronóstica aún está por dilucidar. Sin embargo, aunque con una modesta mejoría de la capacidad aeróbica, el trabajo de Egbe y colaboradores sienta la base para futuras investigaciones para conseguir cambiar el paradigma de las variables que van a determinar el momento más idóneo de intervención en los pacientes con anomalía de Ebstein y conseguir mejorar su pronóstico.
Referencia
- Alexander Egbe, William Miranda, Heidi Connolly, Joseph Dearani.
- Heart 2020; 0: 1–7. doi: 10.1136/heartjnl-2020-317756.
