El ecocardiograma transesofágico (ETE) se ha convertido en una herramienta fundamental dentro del quirófano de cirugía cardiaca. Existe mucha evidencia sobre su utilidad en las cirugías valvulares, pero hasta el momento no teníamos mucha información sobre si también es útil también en las cirugías de bypass coronario.
Los autores de este trabajo realizaron un análisis retrospectivo de todos los procedimientos planificados como cirugía aislada de bypass coronario registrados entre enero de 2011 y junio de 2019 en la base de datos de la Sociedad Americana de Cirujanos Torácicos. Definieron como variable de interés el uso del ETE durante la cirugía y evaluaron si el uso de ETE se asociaba con cambios en el plan quirúrgico y con la mortalidad de los pacientes en los primeros 30 días tras la cirugía.
Finalmente, analizaron los datos de 1.255.860 procedimientos de cirugía de bypass coronario aislado planificados en 1.218 centros. De esta gran cohorte de pacientes, 676.803 (53,9%) tenía ETE intraoperatorio. La proporción de pacientes en los que se utilizó el ETE intraoperatorio aumentó durante el periodo de registro desde un 39,9% en 2011 al 62,1% en 2019. Los pacientes en los que se realizó un ETE intraoperatorio tuvieron una probabilidad 5 veces mayor de que su plan quirúrgico se modificara y se añadiera un procedimiento valvular inicialmente no previsto. El uso del ETE intraoperatorio se asoció con una probabilidad significativamente menor (odds ratio [OR] ajustado 0,95; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,91-0,99; p = 0,025) de fallecimiento tras la cirugía, con mayor beneficio en los pacientes incluidos en los grupos de riesgo quirúrgico alto o intermedio. Estos resultados respaldan el uso del ETE intraoperatorio para mejorar los resultados de la cirugía de bypass coronario.
Comentario
El ecocardiograma transesofágico se ha convertido en una herramienta imprescindible en el quirófano de cirugía cardiaca. El ETE permite valorar en tiempo real la anatomía y función de las estructuras cardiacas, con lo que se puede confirmar o ampliar los diagnósticos con los que el paciente llega a quirófano, guiar el resultado de la cirugía y valorar la función cardiaca con la que el paciente sale a reanimación. Por esta razón, las guías de práctica clínica recomiendan la realización de ETE perioperatorio en toda cirugía cardiaca abierta como las cirugías valvulares y sugieren su uso en las cirugías de bypass coronario.
Hasta ahora el uso del ETE en quirófano se había centrado en los procedimientos valvulares y teníamos poca información sobre si también resultaba útil en la cirugía de bypass. Los autores de este trabajo resuelven las dudas a lo grande con un análisis de una cohorte espectacular de 1.250.000 procedimientos. El estudio demuestra que el ETE en cirugía de bypass cada vez se usa de modo más frecuente, sobre todo en pacientes con un perfil clínico de alto riesgo, en cirugías con indicación urgente o en pacientes inestables o con disfunción ventricular. Los pacientes a los que se les realiza ETE perioperatorio son pacientes que tienen una mayor probabilidad de necesitar un ingreso más prolongado en la UVI tras la cirugía o de complicarse con fracaso renal. Pero también tienen un riesgo menor de mortalidad perioperatoria. Esta reducción del riesgo fue más evidente en pacientes de alto riesgo quirúrgico, menor en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio y ya inapreciable en pacientes de riesgo quirúrgico bajo. Por otra parte, los pacientes a los que se les realizó ETE tuvieron una probabilidad 5 veces mayor de que en la cirugía se realizara algún procedimiento valvular inicialmente no planeado. En conjunto, los datos sugieren que el ETE perioperatorio permite mejorar los resultados de la cirugía de bypass en pacientes de riesgo quirúrgico alto o intermedio.
Hay varios posibles mecanismos que podrían explicar por qué el uso del ETE perioperatorio mejora el pronóstico de los pacientes. El primero sería que el ETE permite valorar de forma más precisa las lesiones de los pacientes y modificar en consecuencia el plan quirúrgico. Otro posible mecanismo sería que el ETE permite valorar de forma precisa la función ventricular tras salir de bomba y detectar precozmente problemas como aparición de nuevas alteraciones de la contracción segmentaria, fracaso de ventrículo derecho o derrame pericárdico. Y finalmente, el ETE permitiría ajustar de forma más estricta el tratamiento con el que el paciente sale a la reanimación, lo que explicaría por qué estos pacientes tienen tendencia a tener ingresos en intensivos más prolongados.
La principal pega de este estudio es la de todos los estudios realizados sobre el análisis de grandes bases de datos. Los resultados finales dependen de cómo se haya codificado la información y cómo se haya rellenado la base. Y no hay información sobre las variables que no están especificada en la base. Pero como dicen los autores, es muy difícil pensar que nadie se vaya a plantear realizar un estudio aleatorizado sobre la utilidad del ETE en cirugía cardiaca y este puede ser uno de los casos en los que el análisis de los datos obtenidos en la práctica clínica es más que suficiente para poder tomar decisiones sobre cómo actuar en el futuro.
Referencia
Transesophageal echocardiography in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery
- Thomas S Metkus, Dylan Thibault, Michael C. Grant, Vinay Badhwar, Jeffrey P. Jacobs, Jennifer Lawton, Sean M. O'Brien, Vinod Thourani, Zachary K. Wegermann, Brittany Zwischenberger, Robert Higgins.
- J Am Coll Cardiol 2021 Apr 28; S0735-1097(21)04930-5. Online ahead of print. doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.064.
